2008 : Messages http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/AllPosts.aspx Flux RSS pour la liste Messages. Thu, 09 Sep 2010 03:20:46 GMT Windows SharePoint Services V3 RSS Generator 60 2008 : Messages /fr/mdq/archives/00/2008/_layouts/images/homepage.gif http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/AllPosts.aspx Le retour progressif au travail : est-ce la solution ? http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=233 Contenu: <p>Médecine du travail Le retour progressif au travail est-ce la solution ? Marie-José Durand M. Bontemps a tenté un retour progressif au travail avec l'aide de son médecin après une absence de huit mois. Au bout de deux semaines, sa situation s'est avérée très difficile, car ses douleurs ont augmenté de façon importante. De plus, il reste convaincu que le travail peut aggraver sa blessure et il ajoute que son retour a été mal perçu par ses collègues. Son médecin devrait-il le remettre en arrêt de travail ? A CTUELLEMENT, LE RETOUR PROGRESSIF au travail est Tableau I une pratique courante appuyée par les médecins, les professionnels de la santé et les interlocuteurs du monde du travail. Généralement, cette façon de faire est principalement axée sur l'exécution d'un nombre d'heures réduit par semaine et, dans certains cas, sur la sélection de tâches moins exigeantes. Cette pratique a été inspirée, entre autres, par différentes études selon lesquelles elle était efficace et moins coûteuse. Par exemple, Loisel et coll.1 ont montré, dans un essai clinique à répartition aléatoire réalisé dans la région de Sherbrooke, que la combinaison d'une intervention clinique (consultation médicale structurée) et d'une intervention en milieu de travail (groupe d'ergonomie participative et retour thérapeutique au travail) permettait de réduire de façon importante l'incapacité du travailleur par rapport à la prise en charge classique. Les résultats montrent que ces interventions permettaient d'accélérer grandement (par 2,4) le retour au poste régulier et d'améliorer la qualité de Rapports coût-avantage et coût-efficacité du modèle de Sherbrooke Somme moyenne investie ..................................3291 $ Économie moyenne ........................................18 509 $ Nombre moyen de jours d'absence évités après un suivi de six ans2 ....................293 jours Mme Marie-José Durand est chercheuse-boursière du Fonds de recherche en santé du Québec (FRSQ) et professeure titulaire au Département de réadaptation de la Faculté de médecine et des sciences de la santé de l'Université de Sherbrooke. Elle est également chercheuse associée au Centre de recherche de l'Hôpital Charles LeMoyne et directrice du Centre d'action en prévention et réadaptation de l'incapacité au travail (CAPRIT). Elle est titulaire d'un doctorat en sciences cliniques et a fait un post-doctorat en sciences sociales. vie. L'étude portait sur des personnes souffrant de lombalgie. Les rapports coût-avantage et coût-efficacité de ce programme se sont révélés importants (tableau I). Ce modèle, communément appelé « modèle de Sherbrooke », a été adapté au début des années 2000 par les Pays-Bas, et des résultats similaires ont été obtenus3. Dans les études cliniques, les pratiques de retour thérapeutique au travail consistent en un retour progressif au poste régulier ou à un poste semblable, avec des tâches allégées puis progressivement augmentées en fonction des capacités du travailleur. De plus, une supervision hebdomadaire est offerte dans le milieu de travail10. Dans les études expérimentales, les pratiques de retour thérapeutique sont supervisées de très près et elles ont souvent fait l'objet d'accord préalable avec les milieux de travail, ce qui favorise leur réalisation. Actuellement, plusieurs études sont en cours dans les pays scandinaves qui utilisent une démarche similaire pour les problèmes de santé mentale (troubles d'adaptation, dépression légère ou modérée)4-6. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 91 Tableau II Critères de réussite du retour thérapeutique au travail Critères Exigences de travail légèrement inférieures aux capacités du travailleur au début de la démarche. Exigences et organisation du travail qui permettent au travailleur de maintenir une marge de manoeuvre suffisante pour « réguler » son activité de travail. Ce concept de marge de manoeuvre se définit comme la possibilité ou la liberté dont dispose un travailleur d'élaborer différentes façons de travailler afin de respecter les exigences de production, sans effet défavorable sur sa santé9. La notion de régulation de l'activité de travail se révèle un élément clef du maintien au travail. Progression hebdomadaire des tâches de travail afin d'assurer le reconditionnement spécifique du travailleur et de s'assurer de l'évolution positive de la démarche10. Les attentes de production sont précisées au travailleur, en accord avec les intervenants du milieu de travail. Conditions et attentes en lien avec le travailleur en retour au travail connues des différents intervenants (médecins, professionnels de la santé, superviseurs, collègues). Questions clés Selon vous, M. Bontemps, quelles sont les tâches que vous pensez être en mesure de faire en tenant comptre votre douleur ? Est-ce que M. Bontemps peut prendre des pauses au travail ? À quelle fréquence ? Peut-il occasionnellement demander de l'aide ? Est-ce accepté par le groupe de travail ? A-t-il la possibilité d'organiser l'ordre de ses tâches dans la journée ? Au cours des prochaines semaines, quelles sont les tâches supplémentaires qui seront ajoutées et représentent-elles des exigences supérieures ? Est-ce que les attentes sont explicites ? Le superviseur de M. Bontemps est-il d'accord avec les tâches des deux premières semaines ? Comprend-il qu'il ne peut en ajouter, et ce, même si les autres travailleurs sont mécontents ? Est-ce que l'objectif de retour progressif a été expliqué aux autres travailleurs ? M. Bontemps ressent de la douleur au cours des deux premières semaines. Quelles en sont les causes ? La surcharge de travail ? Le stress lié à son retour ? Accompagnement du travailleur afin de fournir un recadrage de la démarche (ex. : modification des tâches de travail ou gestion des peurs et des craintes liées à différentes situations vécues au travail). Bien que le retour progressif au travail (exposition à temps partiel aux tâches) semble être la clef du succès, la réalité de certains travailleurs apparaît parfois tout autre. Par exemple, lors de la reprise du travail, il peut arriver que les collègues et les superviseurs ne soient pas informés du retour du travailleur, ce qui crée des irritants et une désorganisation temporaire pouvant nuire à la production et au climat de travail. En outre, la réduction des heures de travail d'une personne n'est pas toujours associée à celle des attentes en matière de production, ce qui entraîne souvent une surcharge pour le travailleur et un stress supplémentaire. Ces éléments sont des facteurs de risque d'une rechute. Par ailleurs, les tentatives in- fructueuses de retour au travail, c'est-à-dire un retour progressif qui entraîne une rechute ou une nouvelle absence prolongée, sont maintenant considérées comme un facteur de risque d'incapacité prolongée7,8. En effet, ces échecs peuvent entre autres renforcer chez le travailleur son faible sentiment d'efficacité et lui confirmer d'une certaine façon qu'il n'est pas prêt. Ainsi, l'importance du sentiment de réussite pour le travailleur dans les premiers jours est cruciale pour assurer un retour stable7. Cette réussite nécessite toutefois la mise en place de conditions favorables. Par conséquent, il est nécessaire de se poser constamment la question : Est-ce que le retour progressif au travail est réellement thérapeutique 92 Le retour progressif au travail : est-ce la solution ? E scientifiques actuelles appuient l'adoption d'un retour thérapeutique au travail avec toutes ses composantes afin de favoriser un retour au travail stable de personnes en santé. Par une action concertée entre les différents partenaires de la démarche, les intervenants doivent faire preuve d'une grande vigilance pour que les conditions optimales d'un retour au travail soient présentes et que cette exposition graduelle soit un tremplin vers la reprise du rôle de travailleur, et non un frein. Pour en savoir plus sur la notion de marge de manoeuvre dans un processus de retour au travail, vous pouvez vous rendre au www.irsst.qc.ca/fr/_publication irsst_100383.html. 9 N SOMME, LES PREUVES Bibliographie 1. Loisel P, Abenhaim L, Durand P et coll. A population-based, randomized clinical trial on back pain management. Spine 1997 ; 22 (24) : 2911-8. 2. Loisel P, Lemaire J, Poitras S et coll. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of the Sherbrooke model of back pain management: a six- Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 93 Médecine du travail pour cette personne ? (tableau II). Pour M. Bontemps, les deux premières semaines au travail semblent confirmer la représentation qu'il se fait de sa maladie et de son incapacité. year follow-up study. Occup Environ Med 2002 ; 59 : 807-15. 3. Anema JR, Steenstra IA, Bongers PM et coll. Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or workplace intervention or both? A randomized controlled trial. Spine 2007 ; 32 (3) : 291-8 ; discussion 299-300. 4. Nieuwenhuijsen K, Verbeek JH, Siemerink JC, Tummers-Nijsen D. Quality of rehabilitation among workers with adjustment disorders according to practice guidelines: a retrospective cohort study. Occup Environ Med 2003 ; 60 (Suppl. 1) : i21-5. 5. van der Klink JJ, Blonk RW, Schene AH, van Dijk FJ. Reducing long term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med 2003 ; 60 (6) : 429-37. 6. van Oostrom SH, Anema JR, Terluin B et coll. Cost-effectiveness of a workplace intervention for sick-listed employees with common mental disorders: design of a randomized controlled trial. BMC Public Health 2008 ; 8 : 12. 7. Durand MJ, Baril R, Loisel P, Gervais J. Trajectoires des travailleurs recevant un programme de retour au travail : étude exploratoire des discussions d'une équipe interdisciplinaire. Montréal : Perspectives interdisciplinaires sur le travail et la santé (PISTE). Sous presse. 8. Durand MJ, Loisel P, Hong QN, Charpentier N. Helping clinicians in Work Disability Prevention: The Work Disability Diagnosis Interview. J Occup Rehabil 2002 ; 12 (3) : 191-204. 9. Durand MJ, Vézina N, Baril R et coll. Étude exploratoire sur la marge de manoeuvre de travailleurs pendant et après un programme de retour progressif au travail : définition et relation(s) avec le retour à l'emploi. Montréal : Institut de recherche en santé et sécurité au travail du Québec (IRSST) ; 2008. Site Internet : www.irsst.qc.ca/fr/_publication irsst_100383.html (Date de consultation : le 2 octobre 2008). 10. Durand MJ, Loisel P, Durand P. Le retour thérapeutique au travail comme une intervention de réadaptation centralisée dans le milieu de travail : description et fondements théoriques. Revue canadienne d'ergothérapie 1998 ; 65 (2) : 72-80. </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Auteur de l'article: Marie-José Durand
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/091-093MT1108.pdf
Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Douleurs persistantes #
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:09 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=233 L'incontinence anale la fable du médecin sourd et du patient muet http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=190 Contenu: <p>L'intestin dans tous ses états L'incontinence anale la fable du médecin sourd et du patient muet Mickael Bouin Mme Dutrou, 50 ans,adore le golf.Toutefois,à chaque effort,elle risque de tacher ses sous-vêtements en raison d'une incontinence anale.Il y a quelques mois,un magnifique coup lui a fait tacher ses pantalons blancs.Pour éviter que ses collègues ne voient ce « dégât », elle a dû laisser passer tout le monde devant et a fini bonne dernière alors qu'elle menait.Elle vient vous voir,inquiète et passablement déprimée de ce qui lui arrive.Comment allez-vous l'aider? Incontinence anale, petit bobo ou gros problème ? L'incontinence anale touche 5 % de la population active1. Elle nuit grandement à la qualité de vie des personnes atteintes, car un tiers d'entre elles vont restreindre leurs activités sociales ou professionnelles2. Le Dr Mickael Bouin, gastro-entérologue, pratique à l'Hôpital Saint-Luc du CHUM. Il est professeur adjoint à l'Université de Montréal et chercheur-boursier clinicien du Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ). Tableau 5 L'incontinence anale est responsable de deux semaines d'absentéisme au travail par année2. Chez les aînés, elle représente la deuxième cause d'institutionnalisation et coûte plus de 10 000 $ annuellement et par patient au Canada3. Elle se définit comme l'émission involontaire de gaz ou de selles par l'anus et constitue un problème social et médical très important. Presque tous les patients, soit 9 sur 10, affirment que leur qualité de vie a diminué. Pourtant, le médecin ne va être informé de ce problème que dans 15 % des cas2. Pourquoi ? Pour le médecin,comme celui de Mme Dutrou, il s'agit Score de Jorge et Wexner d'incontinence anale4 Fréquence Moins de 1 fois par mois 1 1 1 1 1 1 fois par mois ou plus 2 2 2 2 2 1 fois par semaine ou plus 3 3 3 3 3 1 fois par jour ou plus 4 4 4 4 4 Type d'incontinence Selles solides Selles liquides Gaz Protège-dessous Altération de la vie courante 0 continence normale ; 20 Aucune 0 0 0 0 0 incontinence totale Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 59 Figure 1 Causes principales d'incontinence anale Incontinence anale Périnée normal Causes périnéales Diarrhées chroniques Neuropathies périphériques O diabète O alcoolisme Atteinte du système nerveux central sclérose en plaques O tumeurs O AVC O sténose spinale O Lésions sphinctériennes O traumatisme (accouchement, viol, accident) O intervention chirurgicale (cure de fistule, hémorroïdectomie, dilatation, sphinctérotomie) Neuropathie pudendale O accouchement O constipation chronique avec dyschésie Réservoir rectal déficient O maladie de Crohn ou colite ulcéreuse O néoplasie ou fécalome O opération rectale ou prolapsus rectal souvent d'un « petit bobo » qu'on n'écoute que d'une oreille (elle ne va pas en mourir !). Par contre, pour le patient, c'est souvent « un gros problème ». La personne a besoin d'une bonne dose de courage et de confiance pour le verbaliser en raison de la gêne ou de la honte ressentie. Si le médecin a parfois du mal à évaluer l'importance de l'incontinence anale (quelles questions faut-il poser ?), il peut demander au patient de remplir un autoquestionnaire (tableau). Le score obtenu permet d'évaluer la gravité de l'incontinence anale et sert également à en suivre l'évolution. Il s'agit du score de Jorge et Wexner4. Le tableau contient tout ce qu'il faut savoir (ou presque) sur l'incontinence anale de votre patient en cinq questions! C'est le moyen le plus rapide et le plus parlant d'établir la gravité de l'incontinence de votre patient. Symptôme unique,causes multiples ? De nombreux mécanismes peuvent être responsables d'une incontinence anale, ce qui rend la physiopathologie complexe à comprendre et le symptôme difficile à traiter5. Cependant, le médecin ne peut traiter uniquement le symptôme de l'incontinence au risque de laisser évoluer une cause curable. La connaissance des causes principales, un bon jugement et, s'il le faut, quelques examens complémen- L'incontinence anale se définit comme l'émission involontaire de gaz ou de selles par l'anus et constitue un problème social et médical très important. Presque tous les patients, soit 9 sur 10, affirment que leur qualité de vie a diminué. Pourtant, le médecin ne va être informé de ce problème que dans 15 % des cas. Pourquoi ? Repère 60 L'incontinence anale : la fable du médecin sourd et du patient muet taires bien choisis vont permettre, dans la plupart des cas, d'expliquer le mécanisme et de traiter le patient. Schématiquement, on distingue les incontinences associées à des causes périnéales et celles qui surviennent chez des patients dont le périnée est normal (figure 1). Les premières sont liées à trois mécanismes : O une lésion musculaire sphinctérienne ; O une lésion neurologique (du nerf pudendal, qui commande les sphincters) ; O une diminution de la capacité de réservoir du rectum. Dessin anatomique du nerf pudendal et des dernières racines de la moelle épinière Les lésions sphinctériennes La première cause de lésions du sphincter anal (interne et externe) est l'accouchement. Dans une étude écho-endoscopique, l'incidence des lésions sphinctériennes du post-partum était de 27 % chez la primipare6. Ce type de lésions est également fréquemment attribuable à une opération anorectale, même s'il n'y a pas eu de sphinctérotomie volontaire. On peut aussi observer de telles lésions sphinctériennes après une hémorroïdectomie, une dilatation anale, une cure de fistule anale ou, évidemment, après une sphinctérotomie pour cause de fissure7. Nerf pudendal La neuropathie pudendale : le nerf qui n'est plus honteux ! Le nerf pudendal est issu des dernières racines de la moelle épinière et va innerver le plancher pelvien (anus, rectum, organes génitaux externes, périnée, etc.) (figure 2). La neuropathie pudendale est une cause fréquente d'incontinence anale, moins connue et plus difficile à mettre en évidence. En 1984 pourtant, une étude a montré que les efforts de poussées de la parturiente peuvent étirer et léser le nerf pudendal8. Ce même genre de lésions peut survenir chez les personnes souffrant de constipation chronique associée à une dyschésie, c'est-à-dire à des efforts de poussées quotidiens pour évacuer les selles9. C'est plus précisément la descente du plancher pelvien qui entraîne un étirement du nerf pudendal. Plus l'étirement est © 2008. Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Tous droits réservés. prolongé (nombre d'accouchements, nombre d'années de constipation avec poussées longues pour déféquer), plus le nerf souffre et plus le risque de neuropathie s'accroît6. Le rectum,réservoir incontournable Le rectum est un réservoir permettant, grâce à sa compliance, de différer le moment d'aller à la selle. La diminution de la compliance rectale entraîne une microrectie qui va être responsable d'incontinence (tout comme un barrage ne peut tenir sur une rivière Schématiquement, on distingue les incontinences associées à des causes périnéales et celles qui surviennent chez des patients dont le périnée est normal. Les premières sont liées à trois mécanismes : 1) une lésion musculaire sphinctérienne ; 2) une lésion neurologique (du nerf pudendal, qui commande les sphincters) et 3) une diminution de la capacité de réservoir du rectum. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 61 Formation continue Figure 2 sans un réservoir en amont !). La compliance rectale peut être réduite dans les maladies inflammatoires de l'intestin touchant le rectum (maladie de Crohn, colite ulcéreuse), dans les rectites radiques ou après une opération du rectum4. La présence d'un fécalome ou d'une tumeur rectale entraîne le même phénomène, d'où l'importance d'une coloscopie (ou lavement baryté) dans le bilan étiologique afin de visualiser la muqueuse rectocolique du patient atteint d'incontinence anale. Enfin, les troubles de la statique rectale peuvent être la cause d'une incontinence anale. Dans le cas du prolapsus rectal, par exemple, l'incontinence est présente dans la moitié des cas environ5. L'incontinence anale et périnée normal Si on pense souvent aux causes périnéales, il existe aussi des incontinences anales en présence d'un périnée normal. Les diarrhées chroniques, dont il est question dans un autre article du même numéro, constituent une cause d'incontinence anale (attendez la fin de l'article, puis dépêchez-vous de lire l'article de la Dre Célina Beaulieu : « Diarrhée chronique, pas de panique ! »). C'est probablement une des premières causes à rechercher et à traiter en présence d'incontinence, car toute personne (Mme Dutrou comme son médecin !) ayant un périnée normal risque de souffrir d'incontinence anale en cas de diarrhée chronique (amis lecteurs, imaginez-vous avec une turista pendant plusieurs mois et vous serez convaincus !). Les lésions du système nerveux central doivent être connues, car leur détection précoce est souvent utile. Chez la jeune femme, il peut s'agir d'une manifestation de la sclérose en plaques (rechercher une atteinte urologique ou visuelle associée). Il faut aussi rechercher une compression médullaire (tumeur, sténose, traumatisme, syndrome de la queue de cheval). Ce dernier traduit une atteinte pluriradiculaire (sans atteinte médullaire) attribuable à une lésion de la vertèbre L2 ou d'une vertèbre inférieure. Les signes cliniques peuvent être de simples douleurs lombaires d'allure mécanique évoquant une affection discale (le caractère nocturne et le soulagement par la marche évoquent toutefois une atteinte radiculaire), des douleurs périnéales ou génitales, une hyposensibilité cutanée, une diminution des réflexes ostéotendineux, une incontinence urinaire et anale et, au maximum, une paraplégie des membres inférieurs. Les causes supramédullaires (c'est-à-dire schématiquement cérébrales) sont, en général, plus évidentes pour le clinicien (démence, tumeur, accident vasculaire cérébral, etc.). Enfin, l'incontinence anale peut être attribuable à diverses neuropathies périphériques ou du système nerveux autonome, comme le diabète, l'alcoolisme ou les carences nutritionnelles. Comment puis-je aider mon patient ? Je vous propose un plan de prise en charge en trois étapes (boîte à outils). Étape 1 : À la première visite, vous devez : 1) faire une évaluation clinique (vraie ou fausse incontinence, score de gravité,recherche d'une cause); 2) prescrire un bilan minimal (glycémie, formule sanguine, coloscopie) ; 3) entreprendre le traitement. Étape 2 : À la deuxième visite, refaites le score de Jorge et Wexner. S'il y a une amélioration et que votre bilan est normal, continuez en affinant votre traitement. Si votre traitement est inefficace, vous devez comprendre le mécanisme de l'incontinence. Le premier examen à demander est alors une manométrie anorectale. Étape 3 : En cas d'échec, orientez votre patient vers un spécialiste. A U TERME DU PREMIER BILAN, vous avez mis en évidence un diabète de type 2 chez Mme Dutrou. Le résultat de sa coloscopie était normal. La cholestyramine que vous La manométrie anorectale permet d'évaluer la valeur fonctionnelle des sphincters anaux ainsi que la sensibilité et la compliance rectales. Cet examen permet, le plus souvent, de préciser le mécanisme de l'incontinence et de guider la rééducation périnéale. Elle peut également servir de référence pour l'évaluation des traitements chirurgicaux. Repère 62 L'incontinence anale : la fable du médecin sourd et du patient muet Boîte à outils Évaluation de l'incontinence en trois étapes Étape 1 ­ Première visite 1. Éliminer la présence d'une fausse incontinence : a) diarrhée chronique qui se complique d'incontinence ; b) suintement anal. Examiner l'anus pour rechercher un cancer de la marge anale, une fistule anale, une dermite, un sinus pilonidal ou un prolapsus hémorroïdaire ou rectal. 2. Rechercher une maladie anorectale : O cancer colorectal (chercher une masse par le toucher rectal) ; O maladie inflammatoire de l'intestin (douleur abdominale, rectorragies, diarrhée et syndrome inflammatoire) ; O traumatisme anorectal : chirurgie (hémorroïdes, fistule, etc.), accouchement, accident ; O constipation ancienne, fécalome ou syndrome de l'intestin irritable. 3. Rechercher une cause neurologique Interroger le patient quant à l'existence de troubles urinaires, de douleurs neuropathiques périnéales, d'une perte de sensibilité génitale ou périnéale afin de ne pas passer à côté d'un syndrome de la queue de cheval ! Rechercher des signes de sclérose en plaques (atteinte urinaire et troubles visuels). Enfin, les causes neurologiques cérébrales sont souvent plus évidentes (AVC, démence). Bilan paraclinique à la première visite Score de Jorge et Wexner, glycémie (rechercher un diabète), formule sanguine, coloscopie (au moins courte). La coloscopie est indiquée : a) pour un dépistage du cancer colorectal (patient de plus de 50 ans) ; b) pour réaliser des biopsies étagées chez un patient atteint de diarrhée ; c) pour dépister une maladie inflammatoire de l'intestin. Amorce du traitement De manière générale, il faut essayer de régulariser le transit et de normaliser la consistance des selles. Voici ce qu'il est possible de faire : Choix 1 : Fibres (Metamucil ou autres). Le but est d'augmenter la consistance des selles, ce qui est très utile en cas de constipation associée à des difficultés d'évacuation, particulièrement en présence de troubles de la statique pelvienne, comme le prolapsus rectal. Choix 2 : En cas de diarrhée ou de selles liquides : cholestyramine ou Imodium (ou encore Metamucil). Par exemple, si le patient souffre du syndrome de l'intestin irritable et d'incontinence, les résultats pourront être très bons. Étape 2 ­ Deuxième visite Schématiquement, deux cas de figure sont possibles : O Amélioration clinique à la suite du traitement et bilan normal L Continuer en affinant les mêmes traitements (augmentation progressive du Metamucil ou diminution en cas de ballonnements, augmentation de la cholestyramine ou de l'Imodium) O Traitement inefficace, malgré la normalisation de la consistance des selles L Trouver le mécanisme possible de l'incontinence anale. L Commencer par demander une manométrie anorectale, qui permet d'évaluer la valeur fonctionnelle des sphincters anaux ainsi que la sensibilité et la compliance rectales. Cet examen permet, le plus souvent, de préciser le mécanisme de l'incontinence et de guider la rééducation périnéale. Elle peut également servir de référence pour l'évaluation des traitements chirurgicaux. (Un article sur cet examen paraîtra prochainement dans Le Médecin du Québec). L Recommander au patient de vider son rectum avant des activités sociales à l'aide de suppositoires (glycérine, Senokot) ou de lavements (Microlax ou Fleet), ce qui évitera les fuites inopportunes, et d'essayer ces traitements à la maison au préalable. Le mécanisme doit être bien compris du patient pour que ce dernier respecte son traitement : si le rectum est vide, même avec un périnée inefficace, il ne peut pas y avoir de fuites. Le rectum se remplissant de deux à trois fois par jour en moyenne, cela permet souvent une autonomie de plusieurs heures. Étape 3 ­ Troisième visite O O Adapter le traitement en fonction des résultats de la manométrie. En cas d'échec, orienter le patient vers un spécialiste pour des explorations complémentaires. Il faudra demander : L une écho-endoscopie anale, examen qui permet de confirmer l'existence d'une anomalie sphinctérienne. Cet examen ne doit jamais être fait avant la manométrie anorectale ; L une défécographie, examen radiologique qui permet de mettre en évidence l'intussusception, le prolapsus rectal, la microrectie et les troubles de la statique périnéale (périnée descendant, rectocèle, entérocèle). Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 63 Formation continue Bilan clinique Summary Fecal incontinence: the fable of the deaf doctor and the mute patient. Anal incontinence touches 5% of active population and is defined as the involuntary leak of feces or gas by the rectum. Even though it affects the patient's quality of life, the physician will be informed of this problem in only 15% of cases. Incontinence may occur with perineum problems (sphyncterian, neurological or rectal) or without (medullary compression, multiple sclerosis). At the first visit, a clinical plan aiming towards elimination of false incontinence (anal leakage) and searching for main neurological and digestive reasons must be conducted. A colonoscopy must be performed to avoid evolution of a colorectal tumor. Therapeutic options greatly depend on cause of incontinence but could be initiated at the very first consultation; fiber substitutes and anti-diarrhea are the most useful treatments. In case of failure, the physician should elucidate the responsible mechanism and ask for an anorectal manometry. Keywords: fecal incontinence, diarrhea, constipation, quality of life lui avez prescrite (deux sachets par jour) a été très utile, car ses selles ont retrouvé une consistance normale. Elle prend, en outre, un comprimé d'Imodium avant chaque partie de golf afin d'éviter toute incontinence sur le terrain. Par ailleurs, elle ne supporte pas le Metamucil, qui lui donne trop de ballonnements. Elle est satisfaite et vous invite comme partenaire à sa prochaine compétition ! 9 Date de réception : 15 avril 2008 Date d'acceptation : 8 juillet 2008 Mots clés : incontinence anale, diarrhée, constipation, qualité de vie Le Dr Mickael Bouin n'a déclaré aucun intérêt conflictuel. 5. 6. 7. 8. 9. ment of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 (1) : 77-97. Bharucha AE. Fecal Incontinence. Gastroenterology 2003 ; 124 (6) : 1672-85. Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. Metaanalysis to determine the incidence of obstetric anal sphincter damage. Br J Surg 2003 ; 90 (11) : 1333-7. Nielsen MB, Rasmussen OO, Pedersen JF et coll. Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 (7) : 677-80. Fynes M, O'Herlihy C. The influence of mode of delivery on anal sphincter injury and faecal continence. The Obstetrician Gynaecologist 2001; 3 (3) : 120-5. Sangwan YP, Coller JA, Barrett MS et coll. 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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Mickael Bouin
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=190 Approche réflexive (annexe 13 du PADPC-FMOQ) http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=191 Contenu: <p> </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Source de l'article: Médecin du Québec
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Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=191 Jouons-nous à l'autruche avec nos finances ? http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=192 Contenu: <p>Jouons-nous à l'autruche avec nos finances ? « À 40 ans, j'ai réalisé que je n'avais rien devant moi, et j'ai décidé de redresser la situation, confie Johanne. Aujourd'hui, j'ai 55 ans,et j'ai encore des problèmes financiers... » O N ACHÈTE UNE VOITURE, des meubles à payer un an Encadré 1 plus tard, on craque pour de petits luxes qu'on paie avec la carte de crédit... Et peu à peu, on sent l'anxiété monter chaque fois qu'un compte arrive. Pas étonnant que plusieurs se retrouvent avec des problèmes budgétaires assez graves. Les Québécois sont le reflet parfait de cette réalité. Au cours de l'année 2007, près de 19 000 consommateurs québécois ont fait faillite, ce qui représente plus de 30 % des banqueroutes nationales. La province est actuellement au deuxième rang canadien pour le nombre de faillites personnelles, derrière l'Ontario. Bien entendu, la crise financière est l'envers de la médaille de la consommation excessive et de l'endettement, d'où l'importance de cesser de jouer à l'autruche pour éviter ce genre de tragédie. Mais comment faire pour se sortir la tête du sable ? Les experts sont unanimes : « il faut admettre le problème ». Le hic, c'est que même si ça semble évident, c'est loin de l'être... C'est pourquoi des conseillers budgétaires ont dressé une série de questions permettant d'évaluer si on est au bord de la crise (encadré 1). Dans plus de 90 % des cas, les problèmes financiers sont liés à un endettement excessif. Des gens s'endettent afin de pouvoir consommer tout de suite ce qu'ils pourraient seulement se payer plus tard s'ils économisaient avant d'acheter. Certains ne réalisent même pas ce que représente la somme de leurs dépenses ou le remboursement de leurs dettes, si bien qu'ils peuvent difficilement joindre les deux bouts. D'autres se retrouvent avec un problème budgétaire dès qu'un changement dans leur situation personnelle (ex. : maladie, perte d'emploi, divorce) vient diminuer subitement leur revenu, c'est-à-dire leur capacité de remboursement. Il est toutefois possible de se prémunir contre les dettes en suivant les barèmes déterminés par les ex- Évaluation de ma situation financière Oui Non Mes dépenses sont-elles plus importantes que mes revenus ? Est-ce que j'emprunte pour les dépenses courantes (Ex. : restaurant, épicerie, essence) ? Ai-je accumulé du retard dans le remboursement de mes dettes (capital et intérêts) ? Les entreprises de services publics me menacent-elles de couper les services ? Suis-je stressé en pensant à ma situation financière ? Interprétation : une seule réponse affirmative indique un sérieux problème de nature financière qui doit être pris en main ! perts. Les planificateurs financiers ont en effet établi que les dettes totales à la consommation (meubles, voiture, soldes sur carte de crédit, etc.) devraient représenter au maximum 10 % ou 15 % du revenu net (après impôts, autres retenues salariales ou charges sociales) alors que le versement hypothécaire mensuel (ou le loyer) ne devrait pas dépasser 25 %. Voyons maintenant le répertoire des divers postes de dépenses du budget d'un consommateur canadien, selon les données cumulées par Statistique Canada en 2006 (tableau). À chacun d'en tirer ses conclusions. Comment boucler le budget Toute personne qui découvrirait un énorme trou dans son budget en faisant les calculs proposés plus haut devrait songer à modifier ses habitudes de consommation. Évidemment, c'est plus facile à dire qu'à faire. C'est pourquoi il est recommandé de procéder par étape. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 85 Tableau Encadré 2 Habitudes de dépenses des Canadiens* Revenu de 150 000 $ (environ 77 000 $ net après cotisation de 20 000 $ au REER) Logement (hypothèque, taxes, chauffage, etc.) Alimentation Habillement et soins personnels Transport (y compris l'essence, les assurances, etc.) Soins de santé Éducation et lecture Loisirs et voyages Autres (cadeaux, imprévus, etc.) TOTAL Trucs pour diminuer les dépenses O O Prendre soin de ce que l'on a Ne pas suivre la mode à tout prix et dans tous les domaines Prévoir les achats afin d'épargner en conséquence, au lieu d'emprunter Acheter des produits plus durables en s'informant mieux Rechercher les véritables aubaines Acheter des articles d'occasion 36 % 12 % 9% 19 % 3% 3% 9% 9% 100 % 27 720 $ 9 240 $ 6 930 $ 14 630 $ 2 310 $ 2 310 $ 6 930 $ 6 930 $ 77 000 $ O O O O * Statistique Canada, 2006, quintile supérieur, no 62-202 au catalogue. Le point de départ consiste à répertorier soigneusement les dépenses pendant quelques mois afin de savoir où va l'argent. Ensuite, il faut analyser les résultats obtenus pour trouver le problème. Peut-être que les repas au restaurant représentent une partie importante de nos dépenses ? Une fois que la faille est trouvée, il ne restera plus qu'à imaginer comment on pourra redresser notre budget. Par exemple, si le problème, c'est la voiture et qu'on tient absolument à continuer d'en posséder une, il faut couper ailleurs ou trouver une façon d'accroître nos revenus. En réalité, il existe plusieurs trucs pour diminuer les dépenses (encadré 2). Se sortir des dettes possible de transférer des dettes à la consommation sur une carte qui offre 0 % d'intérêt durant une période donnée (à condition de lire attentivement le contrat au préalable). Il est aussi possible de consolider sa dette, c'est-à-dire emprunter sur l'hypothèque (entre 5 % et 7 %) ou d'obtenir un prêt personnel (autour de 6,5 % ou plus) à la banque qui permettra de rembourser toutes les dettes contractées à gauche et à droite. Si les revenus d'une personne chutent brusquement, cette dernière pourrait envisager d'allonger le terme de l'hypothèque. Imaginons, par exemple, un propriétaire détenant une hypothèque de 100 000 $ financée sur 15 ans. Eh bien, en augmentant le terme à 35 ans, il ferait passer ses remboursements mensuels de 880 $ à 615 $. Bien entendu, l'idéal serait d'éviter tous ces problèmes en vivant selon ses moyens. Bien que ce régime convienne parfaitement à certains, d'autres ont besoin d'une bonne dose de détermination et de volonté pour y arriver. Vivre les deux pieds sur terre est néanmoins la solution. 9 1111-1440, rue Sainte-Catherine Ouest, Montréal (Québec) H3G 1R8 Téléphone : 514 868-2081 ou 1 888 542-8597 Télécopieur : 514 868-2088 740-2954, boul. Laurier, Québec (Québec) G1V 4T2 Téléphone : 418 657-5777 ou 1 877 323-5777 Télécopieur : 418 657-7418 Courriel : info@fondsfmoq.com Site Internet : www.fondsfmoq.com Lignes d'information automatisées : 514 868-2087 ou 1 800 641-9929 Quand un problème budgétaire découle de l'endettement, la seule solution, c'est de s'y attaquer. Par où commencer ? D'abord, il faut réduire les intérêts payés afin de dégager une somme d'argent qui pourra servir à rembourser la dette. Par exemple, si les cartes de crédit avec des taux d'intérêt de 18 % à 30 % ont des soldes impayés, alors il faut les remplacer par une carte de crédit à taux préférentiel (de 9,5 % à 10,5 %), avec frais annuels, ou une marge de crédit (de 10 % à 11,75 %). Il est également 86 Jouons-nous à l'autruche avec nos finances ? </p>
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Fonds FMOQ # 260
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=192 La vie professionnelle http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=193 Contenu: <p>Le plan d'autogestion de la formation continue Photo : © SuperStock Peut-on l'utiliser contre un médecin ? Emmanuèle Garnier Certains médecins craignent que leur plan d'autogestion de la formation continue puisse leur nuire. Ils ont raison d'être prudents en le remplissant,car un risque existe. Cependant, ils ne doivent pas s'en inquiéter démesurément. Le document que les médecins remplissent dans le cadre de leur plan d'autogestion de la formation continue peut-il se retourner contre eux ? Le syndic du Collège des médecins du Québec (CMQ) ou l'avocat d'un patient peut-il l'utiliser pour condamner ou faire condamner un praticien ? En ce qui concerne les tribunaux, cette possibilité, quoique faible, existe, reconnaît Me Pierre Belzile, directeur du Service juridique de la FMOQ. Il faut cependant que plusieurs circonstances et facteurs soient réunis pour qu'un plan d'autogestion nuise à un médecin. Dans le cas, par exemple, d'une poursuite judiciaire, un événement déjà relativement rare, il faut que l'avocat du plaignant demande au clinicien de produire son plan d'autogestion. Le médecin peut refuser si la demande ne lui semble pas appropriée. Ce sera alors au juge de trancher. « La production en preuve du plan d'autogestion n'est pas automatique. Comme n'importe quelle preuve en cour, il faut qu'elle soit pertinente. » Et si le plan est présenté, quels sont les risques pour le médecin ? « Si le médecin a écrit tel quel dans son plan d'autogestion qu'il est nul dans le traitement de telle maladie et que c'est justement la raison pour laquelle le patient le poursuit, dans ce cas, le plan pourrait certainement aider la preuve en demande », précise Me Belzile. Pour réduire les risques d'auto-incrimination, tant le Collège des médecins que la FMOQ ont modifié le document de leur plan d'autogestion. On ne demande plus au clinicien de cocher s'il est « pas, peu, assez ou très » à l'aise avec les lignes directrices de divers problèmes médicaux. On n'y parle également plus de « lacunes » ni de « faiblesses. » Néanmoins, le médecin doit quand même faire attention quand il remplit son formulaire. « Dans la partie "réflexion" de notre plan, les médecins n'ont pas à indiquer qu'ils sont incompétents dans tel domaine ni à qualifier leur niveau de connaissances, explique le Dr André Jacques, directeur de l'Amélioration de l'exercice au CMQ. Ils doivent plutôt Photo : Emmanuèle Garnier « Si le médecin a écrit tel quel dans son plan d'autogestion qu'il est nul dans le traitement de telle maladie et que c'est justement la raison pour laquelle le patient le poursuit, dans ce cas, le plan pourrait certainement aider la preuve en demande. » -- Me Pierre Belzile se placer dans une perspective d'amélioration de la pratique et utiliser des termes comme "je veux me perfectionner" ou "je veux m'améliorer". » Dans le PADPC (plan d'autogestion du développement professionnel continu) de la Fédération, l'étape 2, où le médecin définit ses besoins, doit aussi être remplie avec précaution. « On peut simplement énumérer les domaines médicaux ou les affections au sujet desquels on voudrait améliorer ou parfaire ses connaissances, sans forcément faire une phrase », conseille le Dr Claude Guimond, directeur adjoint de la Formation professionnelle, à la FMOQ. Il faut également être prudent à l'étape 3 du PADPC qui demande de définir ses objectifs. Le document recommande d'utiliser des verbes comme : actualiser, améliorer, parfaire, optimiser, perfectionner, maintenir à jour. « Dans la formulation d'objectifs, on utilise souvent un verbe d'action pour faire une courte phrase. Si les médecins veulent employer un verbe, ils peuvent utiliser ceux qu'on leur suggère. Il n'y a rien de mal à vouloir "parfaire ses connaissances" ou à "maintenir à jour ses notions dans un domaine" », indique le Dr Guimond. Le choix des termes est donc important. « Il ne faut pas faire exprès d'écrire qu'on a des lacunes importantes dans telle matière ou des faiblesses considérables dans tel domaine », résume Me Belzile. Un plan d'autogestion mal formulé ne peut cependant à lui seul faire condamner un médecin. « Un juge ne fondera jamais une décision en responsabilité professionnelle sur un seul et unique élément pris isolément. Il doit toujours se baser sur l'ensemble de la preuve et non sur un point particulier sans tenir compte de tous les autres », précise l'avocat. L'importance d'un plan d'autogestion dans un procès est, dans les faits, secondaire. Une formation continue très poussée ne prouvera pas en soit l'absence de la faute professionnelle reprochée, tout comme le Le plan d'autogestion peut-il devenir public ? Le public peut-il avoir accès au plan d'autogestion de la formation continue d'un médecin ? Non, répond catégoriquement Me Pierre Belzile, directeur du Service juridique de la FMOQ. « Ce n'est pas un document public. Il est erroné de croire que le public puisse y avoir accès. » 2 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Le plan d'autogestion :un atout pour se défendre Un plan d'autogestion de formation bien fait constitue un atout pour le clinicien qui doit affronter un tribunal civil ou le Collège des médecins. « Il permet au médecin de démontrer à quel point sa démarche de formation continue est structurée », précise Me Belzile. Le Collège, par exemple, sera sensible à un plan détaillé. « On peut faire le parallèle avec les dossiers médicaux. Avant, certains disaient aux médecins : "n'écrivez pas dans les dossiers, cela peut jouer contre vous". C'est justement le fait de ne pas écrire dans les dossiers qui est nuisible. C'est la même chose pour le plan d'autogestion. Si vous faites de votre plan d'autogestion un exercice consciencieux et valable, vous montrez votre bonne foi à maintenir vos compétences. Vous avez une carte de plus pour vous défendre », fait valoir le Dr Jacques. En fait, l'apparition du PADPC de la FMOQ ou du plan d'autogestion du Collège change peu la donne. Auparavant, avocat, syndic et inspecteur du CMQ pouvaient déjà exiger de voir la liste des activités de formation continue d'un médecin. « Les médecins disent : "maintenant, je vais être contraint de déposer mon plan en cour". Mais cela a toujours été le cas. C'est simplement que maintenant on a rendu tout le processus de maintien des compétences un peu plus visible », explique le Dr Jacques. Les médecins ne sont pas plus protégés devant les tribunaux sans plan d'autogestion de la formation continue qu'avec. « Dans le cadre d'une poursuite, un avocat peut avoir accès aux renseignements relatifs aux activités d'apprentissage d'un médecin, indique Me Belzile. Il peut, en théorie, demander au clinicien son relevé de crédits de formation annuel. L'absence de PADPC n'empêche pas non plus l'avocat de poser des questions sur les cours que le médecin a suivis pendant les dernières années. » Absence de plan et visite d'inspection Faire un plan d'autogestion de la formation continue n'est toutefois pas obligatoire pour un médecin. Ce qui l'est, c'est de maintenir ses (Suite à la page 12) Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Photo : Emmanuèle Garnier Photo : © Paul Labelle 3 La vie professionnelle manque de perfectionnement n'établira pas l'existence de la faute. Le plan est donc généralement utilisé pour établir la crédibilité du médecin et son souci de maintenir ses compétences à jour. connaissances à jour, une obligation déontologique. Le Collège des médecins reconnaît d'ailleurs des cadres de formation différents des plans d'autogestion comme le programme du maintien de la compétence professionnelle du Collège des médecins de famille du Canada ou celui du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Mais qu'arrive-t-il quand un médecin n'a ni plan d'autogestion ni programme de formation reconnu ? Ses risques de recevoir une visite d'inspection professionnelle grimpent. « Nous avons déterminé des facteurs de risque d'incompétence. Il y en a une série et le fait de ne pas participer soit à un plan d'autogestion soit à un système de maintien des compétences reconnu devient un facteur de risque supplémentaire. Cela vient s'additionner à d'autres facteurs de risque. À partir d'un certain nombre, le médecin reçoit une visite d'inspection professionnelle. Nous estimons que ceux qui ont un plan d'autogestion ou qui participent un système de maintien des compétences ont plus Dr André Jacques de chance d'être compétents », révèle le Dr Jacques. Le Collège vérifie par ailleurs au hasard le plan de 3 % des médecins. Ces derniers auront à envoyer les documents pertinents. « Actuellement, les médecins ne font qu'indiquer un total d'activités. Nous allons vérifier s'ils participent vraiment au plan qu'ils mentionnent dans leur avis de cotisation, si le total des activités indiqué dans leur plan est exact et si le processus de réflexion a bien été fait », affirme le directeur de l'Amélioration de l'exercice du Collège. Le plan Dr Claude Guimond de la plupart des médecins devrait être adéquat. Et pour les autres ? « Nous ferons peut-être une inspection professionnelle chez un petit nombre, mais pour la majorité nous allons les aider à mieux faire leur plan. » 9 Le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Louis Godin, a commencé sa tournée des 19 associations affiliées par celle des Bois-Francs. Il a fait le point sur les mesures liées au plan d'amélioration de l'accès à un médecin de famille et au redressement (Lettre d'entente 138). « La prochaine grande mesure qui entrera en vigueur Dr Louis Godin sera l'inscription générale de la clientèle dès janvier 2009. Comme pour l'inscription des patients vulnérables, votre engagement consistera simplement à respecter vos obligations déontologiques. Ce ne sera pas un contrat comme pour les groupes de médecine de famille (GMF) », a précisé le Dr Godin. Les avantages financiers de cette mesure ? Les médecins recevront chaque année 10 $ par patient inscrit dans les cabinets privés et 7,50 $ dans les CLSC et les unités de médecine familiale (UMF). Ce forfait s'ajoute à ceux concernant les clientèles vulnérables et les GMF. Les forfaits pour l'inscription générale seront versés une fois par année. « Comme nous voulions que vous touchiez l'argent le plus tôt possible, même si la première année se termine le 31 décembre 2009, nous avons convenu avec le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) que, de façon exceptionnelle, une avance vous serait versée Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Photos : Emmanuèle Garnier 12 (Suite de la page 3) Tournée du président de la FMOQ les prochaines mesures du plan d'amélioration de la pratique Emmanuèle Garnier Mesures de la Lettre d'entente 138 déjà en vigueur Depuis avril O Augmentation du tarif des actes de 2 % à 5 % selon les secteurs de pratique. Il y aura un versement rétroactif en décembre 2008 et un autre en mars 2009. O La même augmentation se répétera en avril 2009. Depuis juin O Abolition des échelons de salaire pour les médecins O O O O O O payés à tarif horaire et à honoraires fixes. Majoration de la prime de responsabilité dans les milieux gériatriques et psychiatriques. Allongement de la liste des clientèles vulnérables. Supplément pour la prise en charge de grossesse dès le premier trimestre. Majoration du supplément de l'ABCdaire pour les enfants de 0 à 5 ans qui peut d'ailleurs maintenant être facturé dans les CLSC. Mentorat en obstétrique. Nouvel acte de sortie de l'hôpital. Depuis juillet O Création de postes de coordonnateurs médicaux dont la mission consiste à créer sur leur territoire un guichet unique pour trouver des médecins de famille aux patients « orphelins » vulnérables sortant de l'hôpital. Depuis septembre O Forfaits de prise en charge des patients vulnérables « orphelins » (50 $ par année pendant deux ans). vers avril pour les patients vulnérables que vous avez déjà », a annoncé le président. Les clientèles vulnérables n'auront, en fait, pas à être réinscrites ; elles le seront automatiquement, tout comme celles des GMF. « Si vous avez 1200 patients inscrits à votre nom dans un GMF, vous allez recevoir 12 000 $ à la fin de la première année. L'inscription générale est la mesure la plus importante sur le plan financier. » Les autres mesures Patients orphelins D'autres mesures importantes sont déjà entrées en vigueur. L'une d'elles concerne les clientèles prioritaires, ces patients vulnérables dits « orphelins », c'est-à-dire sans médecin de famille, qui sortent de l'hôpital ou vivent dans la collectivité. « Vous êtes dans votre cabinet et vous acceptez de prendre un nouveau patient qui vient de l'hôpital et dont le cas a été classé comme prioritaire. Vous recevrez alors 50 $ par année pendant deux ans, explique le Dr Godin. Cette somme s'ajoute aux autres forfaits. Comme le patient est vulnérable, vous allez l'inscrire comme tel dans votre clientèle. Si vous êtes dans un GMF, vous allez avoir un forfait additionnel. Donc, ce patient-là donne une somme d'environ 117,50 $ annuellement pour les deux premières années. » Cette mesure est en vigueur depuis le 1er septembre. Nouveaux coordonnateurs médicaux de première ligne La mesure concernant les patients orphelins est possible grâce aux tout nouveaux coordonnateurs locaux. La première mission de ces omnipraticiens est de créer un guichet unique pour permettre aux patients vulnérables sortant de l'hôpital d'avoir un médecin de famille. Les coordonnateurs sont rémunérés par des forfaits de 55,80 $, dont le nombre dépend de la taille de leur centre de santé et de services sociaux. Ces sommes pourront donner un revenu annuel allant de 32 000 $ à 58 000 $, qui pourra d'ailleurs être divisé entre plusieurs médecins. Consultation accordée rapidement Certains patients sont prêts à quitter l'hôpital, mais doivent rapidement voir un médecin Médecins enseignants L'entente concernant la rémunération des médecins enseignants n'est pas encore tout à fait conclue. On sait cependant que les omnipraticiens recevront un forfait équivalant à 1400 $ par mois de stage pour un résident et de 1680 $ pour un externe. « Si vous supervisez actuellement des résidents ou des externes, prenez note de ce que vous avez fait depuis le mois de juillet, parce qu'il est entendu avec le Ministère que la rémunération sera rétroactive à partir du 1er juillet », dit le Dr Godin. Des hausses pour la santé publique Comment les omnipraticiens travaillant en santé publique recevront-ils leur juste part des augmentations ? La FMOQ visait pour tous ses membres une hausse de 5 % des revenus en 2008 et aussi en 2009. Les médecins de santé publique n'ont cependant eu droit, jusqu'à présent, qu'à un accroissement de 3 % de leurs honoraires ou de leur tarif horaire, et aucune mesure du plan d'amélioration de l'accès à un médecin de famille ne les concerne. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 13 La vie professionnelle une fois de retour chez eux. Pour encourager les omnipraticiens à les prendre en charge en un court laps de temps, une mesure incitative fait actuellement l'objet de discussions avec le gouvernement. Des montants sont déjà réservés à cette fin. Le forfait auquel donnerait droit la mesure s'ajouterait à celui qui est accordé pour les patients orphelins. « Nous avons convenu avec le MSSS de cerner les activités de santé publique liées à la première ligne, explique le président de la Fédération. Elles pourraient donner droit à un supplément au tarif horaire, un peu comme la majoration qu'ont eue les médecins travaillant dans les établissements de soins de longue durée ou dans les milieux psychiatriques. On espère conclure une entente sous peu », a affirmé le Dr Godin. La FMOQ et le gouvernement discutent également de la possibilité d'établir un plan pour accroître les revenus des généralistes travaillant en santé publique. « Ce n'est pas le secteur qui a bénéficié le plus des augmentations ces dernières années. » À cause de l'ampleur du travail, ce plan ne sera probablement pas prêt avant la fin de 2009. Dossier de santé du Québec Où en est le Dossier de santé du Québec (DSQ) ? La première étape, la phase expérimentale comprenant quatre médecins de Québec et trois pharmacies, devait se terminer le 1er septembre. « Les résultats de cette phase ne sont pas encore satisfaisants. Elle vient donc d'être prolongée », a annoncé le Dr Godin. En attendant, la Fédération discute avec le MSSS de différents aspects législatifs et réglementaires du DSQ qui posaient des problèmes. Par exemple, la participation des médecins au DSQ est-elle obligatoire ? « Ce n'est pas clair, a précisé le Dr Godin. On ne veut pas que l'omnipraticien soit obligé d'y adhérer. Pour être sûr que les médecins y participent, la solution est simple : il faut que le DSQ soit intéressant. Si cela les aide dans leur pratique, ils vont y participer. » Selon les premières règles, les généralistes qui refusaient d'alimenter le DSQ s'exposaient à des pénalités très importantes. « Cela nous paraît totalement aberrant comme manière de gérer le changement. » Un autre aspect qui doit être discuté : le processus de rectification des données dans le DSQ. La loi ne prévoit rien et le processus suggéré est irréaliste pour les cliniciens. Ce sont eux qui devraient chaque fois entreprendre les demandes de rectification. Les règles du DSQ posaient également d'autres problèmes pratiques. Des collaborateurs des médecins, comme leur secrétaire, n'étaient pas autorisés à consulter certaines informations. « Cela n'est pas compatible avec la pratique médicale. Il arrive que la secrétaire doive aller chercher un résultat d'examen ou des renseignements concernant des médicaments dans le dossier », a rappelé le Dr Godin. Par ailleurs, des règles interdisent également la transmission des renseignements à un tiers, comme les sociétés d'assurance, malgré le consentement du patient. « Nous espérons conclure nos discussions avec les représentants du MSSS sur ces divers aspects d'ici la fin de l'automne. Le gouvernement devra ensuite présenter des modifications législatives. » 14 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Photo : Emmanuèle Garnier Et qu'en est-il de la rémunération ? Dans le plan d'amélioration de la pratique, le gouvernement a prévu des sommes pour la formation et la gestion du changement. Mais il y reste à discuter de la question de la rétribution pour inscrire régulièrement les données dans le DSQ. « Il est clair pour nous que le médecin doit être rémunéré pour cette tâche », a estimé le Dr Godin. Certains souligneront cependant que le DSQ facilitera la pratique du clinicien. Cet outil n'est pas un dossier médical informatisé, réplique le président. Il ne donne accès qu'aux résultats d'examens de laboratoire et de radiologie ainsi qu'à la liste des médicaments prescrits. « Il s'agit d'un dossier incomplet. Les médecins devront donc continuer à avoir un dossier médical électronique, s'ils en ont un, ou un dossier papier. » La FMOQ désire que le DSQ ne soit que le prélude à l'informatisation des dossiers médicaux. Des mesures pour valoriser et faciliter le travail de l'omnipraticien « Il y a vraiment une crise en médecine familiale », a soutenu le Dr Godin. De plus en plus de Québécois cherchent un médecin de famille. Par ailleurs, les étudiants en médecine sont de moins en moins nombreux à choisir l'omnipratique. Parallèlement, bien des généralistes délaissent le suivi de patients pour effectuer des activités de deuxième ligne. Et en plus, le nombre de médecins non participants ne cesse de croître. La FMOQ travaille à trouver des solutions. Elle met la dernière main à un plan de valorisation de la médecine familiale. « Cela va ressembler à une politique nationale sur la médecine familiale », a expliqué le Dr Godin. La première étape à laquelle il faut s'attaquer est la formation. Davantage de généralistes enseignants sont nécessaires. « Les étudiants doivent côtoyer plus de médecins de famille. L'identification est très importante. Mais pour attirer des omnipraticiens, il faut que les conditions d'enseignement soient intéressantes. » Par ailleurs, dès qu'il commence sa pratique, l'omnipraticien se bute à de nombreuses contraintes législatives et réglementaires. AMP. PREM. Plan de nomination dans les établissements de soins. Certaines de ces mesures pourraient être assouplies. « Les politiciens disent qu'il faut que les patients soient pris en charge dans les cabinets médicaux. Il est cependant très difficile de faire reconnaître des AMP pour ce type d'activités. » On pourrait également aider les omnipraticiens dans leur pratique en cabinet par plusieurs mesures. Ces cliniciens doivent pouvoir obtenir facilement des examens de laboratoire et d'imagerie médicale, avoir accès aux spécialistes, mais aussi collaborer avec d'autres professionnels de la santé. Les généralistes désirent en particulier l'aide d'infirmières, mais en nombre suffisant. « En Europe, le ratio est souvent de un pour un », a précisé le Dr Godin. Cette collaboration ne doit cependant pas pénaliser le médecin. Ce dernier devrait avoir une compensation pour les cas légers que voit l'infirmière pendant que lui-même traite les plus lourds, a soutenu le président. « C'est le médecin qui a la responsabilité du patient, et c'est lui que l'infirmière consulte en cas de doute. » Et pour finir, le plan de valorisation de la FMOQ s'est penché sur la question de la rémunération. « Si l'on veut attirer des médecins en omnipratique au Québec, il faut les payer adéquatement. » La lettre d'entente 138, destinée à augmenter la rémunération des généralistes québécois, leur permettra de gagner environ 83 % du revenu de leurs collègues du reste du Canada si la situation ne se modifie pas. La parité n'est donc pas encore atteinte. Par ailleurs, l'écart de revenus entre spécialistes et généralistes ne doit pas rendre la médecine générale beaucoup moins attrayante pour les étudiants. La différence n'a pas encore été chiffrée, mais la FMOQ s'y emploie. « Je crois fermement que la médecine familiale est un travail lourd, difficile, qui demande un large éventail de connaissances à acquérir et à maintenir. Il faut s'assurer que l'écart de rémunération entre omnipraticiens et spécialistes est raisonnable et faire en sorte qu'il revienne au niveau qu'il était à l'origine », a affirmé le Dr Godin. Le président de la FMOQ va poursuivre sa tournée du Québec pendant les deux prochains mois. Plusieurs dossiers évolueront pendant ce temps, et il pourra directement tenir ses membres au courant. 9 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 15 La vie professionnelle Association des Bois-Francs un appel à la relève Emmanuèle Garnier Devant une salle remplie à Drummondville, le Dr Ghyslain Lacroix, président de l'Association des médecins omnipraticiens des Bois-Francs (AMOBF), a plaidé pour un rapprochement entre les jeunes et le syndicat. « Dans l'année qui vient, le défi de la Fédération et de notre association sera d'aller chercher nos jeunes collègues et de leur expliquer l'importance du syndicalisme », Dr Ghyslain Lacroix a-t-il dit à ses membres à l'occasion de l'assemblée générale de l'Association. Les jeunes omnipraticiens qui commencent leur pratique ne soupçonnent souvent pas l'importance du syndicalisme. « Les gains que l'on a remportés comme médecins, le statut dont on jouit, le salaire que l'on gagne ont été obtenus par des batailles très lourdes. On n'a pas eu de cadeaux. Le gouvernement ne nous en fera jamais dans les négociations. Il ne faut pas avoir de pensée magique. Malheureusement, quand on est un médecin en pratique active et très occupé, on ne voit pas ces batailles. On n'est pas au courant. On n'en entend pas parler », a expliqué le Dr Lacroix. Le président de l'AMOBF estime qu'il faut inciter les jeunes médecins non seulement à s'intéresser au syndicalisme, mais aussi à y prendre une part active. Le Dr Lacroix souhaite d'ailleurs voir plus de jeunes au Conseil de la Fédération. « Un médecin de mon âge ne pense pas comme un généraliste qui vient de commencer sa pratique. Il faut qu'on tente de connaître les goûts des jeunes omnipraticiens, leurs aspirations, ce qui les intéresse. » La FMOQ, pour sa part, vient de créer un comité de jeunes généralistes. « Ce groupe donnera son Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 avis au Bureau sur tous les grands dossiers que l'on mène, que ce soit sur l'organisation médicale, la rémunération, etc. », a indiqué le Dr Louis Godin, président de la FMOQ. Recommandés par les associations affiliées à la Fédération, les membres du comité ont tous moins de sept ans de pratique. Pour sa propre association, le Dr Lacroix désire aussi un vent de jeunesse et de renouveau. Pour cette raison, le mandat qu'il a sollicité au cours de l'assemblée générale sera son dernier. « Je pense qu'il est temps de faire place à la relève et aux jeunes. Des idées nouvelles vont être amenées. » Le président de l'AMOBF a également une autre préoccupation : le manque d'omnipraticiens en première ligne dans les Bois-Francs. La région a recruté beaucoup de généralistes ces trois dernières années. Mais il y a encore une crise dans la médecine en cabinet. « Se trouver un médecin de famille dans la région relève de l'exploit. Cela demeure un sujet de préoccupation. » Ce problème sera un défi que devra probablement aussi relever le prochain président de l'association. 9 Photo : Emmanuèle Garnier Prix Jean-Pierre-Despins Le Prix Jean-Pierre-Despins, qui souligne l'ensemble de la carrière d'un médecin de l'AMOBF, a été remis au Dr Pierre Jutras, qui a été le président de l'association de 1978 à 1989 et membre du Bureau de la FMOQ. « Nous avons décidé de décerner ce prix au Dr Jutras pour son engagement syndical, mais aussi pour sa pratique globale, lourde et très active de la médecine générale. C'est un médecin respecté par tous ses pairs », a expliqué le Dr Ghyslain Lacroix, président actuel de l'Association. Photo : Emmanuèle Garnier Le Dr Ghyslain Lacroix remettant un tableau au Dr Pierre Jutras, lauréat du Prix Jean-Pierre-Despins 16 manque de spécialistes et surcharge de travail pour les omnipraticiens Emmanuèle Garnier Sur la Côte-Nord, 58 % des omnipraticiens doivent effectuer en moyenne quatre heures de travail de plus par semaine à cause du manque de spécialistes, révèle un sondage réalisé par l'Association des médecins omnipraticiens de la Côte-Nord (AMOCN). « Les omnipraticiens r D Pierre Gosselin doivent passer beaucoup de temps au téléphone pour régler des cas médicaux complexes. En région, le principal outil de l'omnipraticien, après le stéthoscope, est le téléphone ! », lance le Dr Pierre Gosselin, président de l'association. L'AMOCN, de concert avec le Département régional de médecine générale, a effectué en 2007 un sondage auquel 62 des quelque 110 omnipraticiens de la Côte-Nord ont répondu. Ces médecins, dont l'âge moyen est de 45 ans, pratiquent dans la région depuis en moyenne 14,5 ans. Pour plusieurs omnipraticiens, l'accès aux spécialistes est plus difficile dans certains domaines : l'ORL, l'orthopédie, la pédiatrie et la psychiatrie. Environ la moitié des généralistes n'ont de contact avec les spécialistes que par téléphone. Les autres, ceux qui travaillent dans les hôpitaux de Sept-Îles et de Baie-Comeau, peuvent les voir sur place, bien que dans ce dernier établissement une importante pénurie de spécialistes sévit. Sept des généralistes interrogés ont même révélé qu'ils passaient quelque 8,6 heures par semaine à faire des tâches de spécialistes. Un certain nombre d'omnipraticiens de la Côte-Nord doivent faire des Surchargés de travail Selon le sondage, 53 % des médecins estiment avoir une charge de travail trop lourde. Ce taux grimpe à 79 % parmi ceux qui pratiquent dans une unité de soins intensifs. Leur semaine globale de travail est en moyenne de 58 heures. « Il s'agit surtout des médecins de Baie-Comeau, explique le Dr Gosselin. Comme il y a une pénurie de spécialistes dans leur hôpital, les omnipraticiens doivent prendre le relais aux soins intensifs et dans les différents services pour traiter les patients hospitalisés. » Parmi les omnipraticiens qui s'occupent des patients des unités, 71 % se plaignent aussi d'une surcharge. Leur semaine de travail atteint 55 heures. Le médecin moyen de la Côte-Nord travaille beaucoup. Les omnipraticiens sondés ont des semaines de 51 heures et pratiquent 45 semaines par année. Cela correspond à 2295 heures annuellement. Par comparaison, le nombre d'heures attribué à l'équivalent d'un médecin travaillant à temps plein (ETP) est de 1892 par année. Dans les différents groupes d'âge, ce sont les généralistes de 40 à 49 ans qui ont les plus longues semaines de travail : 54 heures. Les tâches médicoadministratives sont par ailleurs plus prenantes qu'on ne le soupçonnerait. Ainsi, 65 % de ceux qui s'en acquittent ressentent une surcharge de travail. Et ils sont nombreux à avoir Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 17 La vie professionnelle Côte-Nord endoscopies, des radiographies, s'occuper des cas lourds en psychiatrie, aux soins intensifs et parmi les patients hospitalisés. Par ailleurs, plusieurs généralistes font le suivi des traitements de chimiothérapie. « À Baie-Comeau, des omnipraticiens ont créé une clinique d'oncologie. Ils supervisent la chimiothérapie et travaillent en collaboration avec un oncologue consultant », indique le Dr Gosselin. Cette situation n'est pas sans conséquence. « Le problème, c'est qu'il y a moins de médecins omnipraticiens pour pratiquer en première ligne et suivre les patients. Mais nous n'avons pas le choix. Il y a un bassin de population à desservir. Les médecins deviennent cependant à bout de souffle et certains regardent la possibilité de pratiquer ailleurs », déplore le président de l'AMOCN. Figure. Répartition du temps de travail 4% 6% 1% 3% 2% 9% 42 % Suivi patient Patient hospitalisé Urgence Consultations externes Administration Santé publique Obstétrique CHSLD Santé comm. 17 % 16 % ce type de tâches. Presque les trois quarts des médecins sondés. Certains sont membres du conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l'hôpital, d'autres chefs de département ou de service ou encore responsables de GMF, etc. « Les médecins de la Côte-Nord participent beaucoup aux tâches administratives. On n'a pas le choix. Il n'y a pas beaucoup de monde, et il y a de plus en plus de comités », explique le Dr Gosselin. Beaucoup font également partie du DRMG, de divers comités provinciaux ou du Bureau de l'AMOCN. « Quand on a fait ce sondage, on voulait savoir quelle était la charge administrative des médecins parce que le calcul des plans régionaux d'effectifs médicaux ne tient pas compte de ces activités. Le sondage montre que cela demande beaucoup de temps. » L'administration prend en moyenne 13 heures par mois, soit 6 % des heures de travail des médecins interrogés (figure). La moitié des médecins travaillent dans au moins quatre milieux de pratique différents. « C'est positif, parce que ce sont des gens polyvalents. Ils veulent toucher à tous les milieux. C'est un peu l'essence de l'omnipratique. » Pratiquement tous les répondants exercent en première ligne. Cabinet, CLSC, groupe de médecine de famille, unité de médecine familiale, dispensaires. Malheureusement, même si 92 % des omnipraticiens de la Côte-Nord suivent des patients, beaucoup de résidants n'ont pas de médecin de famille. La pénurie de généralistes est très importante. « À Sept-Îles, il y a 20 omnipraticiens pour une population d'environ 30 000 habitants. Le tiers des gens n'a pas de médecin de famille », explique le Dr Gosselin. Resteront-ils ? Partiront-ils ? C'est toujours la question en suspens concernant les médecins. Huit des généralistes interrogés pensent quitter la Côte-Nord dans les deux prochaines années. Ces omnipraticiens ont généralement moins de 40 ans et ils s'en iront presque tous pour des raisons familiales. « Sept ou huit nouveaux médecins arrivent chaque année, et on en perd le même nombre. Les effectifs ne croissent pas. » Le sondage de l'AMOCN peint finalement le portrait de médecins débordés, mais heureux de leur travail. Leur pratique, parfois épuisante, est stimulante et pleine de défis. Certains quittent la Côte-Nord au bout de quelques années, remplacés par de nouveaux, mais d'autres s'y ancrent. 9 Nouveau CHUM réactions des spécialistes par Francine Fiore et Emmanuèle Garnier Parmi les 700 spécialistes pratiquant au Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM), un nombre important risque de ne plus pouvoir y exercer. Certaines spécialités, dont entre autres l'ophtalmologie, la rhumatologie, la psychiatrie et l'endocrinologie pourraient ne plus avoir leur place au sein du nouveau CHUM, a dénoncé le Dr Gaétan Barrette, président de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) lors Des médecins heureux Surprise. Malgré leur surcharge de travail, 78 % des médecins sondés sont satisfaits ou même très satisfaits de leur pratique. « Le milieu est intéressant. Je pense que la satisfaction vient de là. Le groupe avec qui ils sont est stimulant et ils aiment leur travail », avance le Dr Gosselin. Presque 70 % des omnipraticiens de la CôteNord travaillent en deuxième ligne. Ils pratiquent auprès des patients hospitalisés ou à l'urgence. 18 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 L'hôpital de l'avenir ? Lors d'une assemblée générale spéciale, la FMSQ a informé ses membres de la situation actuelle. La réunion a été émotive. « Les médecins ont à coeur le succès du CHUM et veulent donner à la population des soins à la hauteur de leurs compétences, dit le président. Pour les médecins du CHUM, il s'agit, sinon d'un drame, d'une situation extrêmement démotivante. Les médecins possèdent les connaissances nécessaires pour établir ce que sera le CHUM, mais ils ne sont pas entendus. » Selon le Dr Barrette, cette mise à l'écart de certaines spécialités ne répond pas aux critères de centre hospitalier de calibre international que doit être le nouveau CHUM. « Le CHUM doit enseigner le curriculum complet de la médecine. Il serait ridicule d'avoir un CHUM qui laisse derrière ne serait-ce qu'une seule spécialité. » Le Dr Barrette estime que les plans fonctionnels et techniques (PTF) présentés aux chefs de département du CHUM doivent être corrigés. « Le problème n'est pas au niveau du gouvernement, mais au plan administratif local. Le ministère n'est pas renseigné adéquatement sur la situation. Quant à l'Université de Montréal, elle suivra la décision prise par le gouvernement, nous dit-on au bureau du recteur et du doyen de la Faculté de médecine. » Le ministre de la Santé et des Services sociaux, M. Yves Bolduc, a par la suite réfuté les accusations du Dr Barrette. Les 35 spécialités du CHUM seraient conservées, selon ses propos rapportés par les médias. Le président de la FMSQ maintient néanmoins ses affirmations. « Dans les faits, il n'y aura pas 35 spécialités à égalité au CHUM. Par exemple, il y aura de la néonatologie, mais pas de département de pédiatrie comme tel. Et qu'en est-il des omnipraticiens ? Pour les omnipraticiens, le nouveau projet du CHUM apparaît sous un jour beaucoup plus favorable. L'élément qui leur plaît est la transformation de l'une des unités du CHUM, le pavillon Notre-Dame, en un hôpital de quartier de 300 lits qui sera indépendant du Centre hospitalier de l'Université de Montréal. « C'est un développement fort intéressant pour les médecins de famille, affirme le Dr Louis Godin, président de la FMOQ. Un hôpital de quartier est un établissement qui appartient vraiment aux omnipraticiens. Ces derniers fourniront des services médicaux à la population que desservent le pavillon Notre-Dame et le CHUM. Ce dernier, à l'opposé, donnera des soins très spécialisés, soit tertiaire et quaternaire. » La nouvelle vocation du pavillon Notre-Dame a d'ailleurs reçu l'appui du Département de médecine générale du CHUM, qui comprend plus de 100 omnipraticiens. Ces généralistes ont cependant une crainte : l'éventualité de nouveaux retards dans la réalisation du projet. « L'inquiétude qu'ont les omnipraticiens c'est que l'on remette encore en question beaucoup d'éléments du futur CHUM. Il va falloir que l'on s'entende sur ce que sera cet établissement et que l'on commence les travaux », affirme de son côté le Dr Godin. 9 (Suite à la page 95) Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Photo : Emmanuèle Garnier d'un point de presse tenu le 10 septembre dernier. « L'administration du CHUM considère que certaines spécialités n'ont pas une valeur suffisamment universitaire pour faire partie du nouvel établissement et qu'elles sont des spécialités de première et de deuxième ligne qui devront être orientées ailleurs, dont à l'Hôpital Notre-Dame qui ne sera pas un hôpital universitaire », a soutenu le Dr Barrette. De plus, l'ophtalmologie sort du CHUM. Il ne restera qu'une salle pour les cas exceptionnels afin d'aider le service des consultations externes. » Selon le Dr Barrette, le fait que le ministre annonce un plafonnement du nombre de lits à 700 dans le futur CHUM confirme la réduction prévue des activités, notamment en chirurgie. « Le ministre de la Santé dit qu'on fera plus de choses en ambulatoire, mais le virage ambulatoire a déjà été fait. En dix ans, on est passé de 428 lits de Dr Gaétan Barrette (Archives) chirurgie à 328 et l'on vise 229. » 19 La vie professionnelle Francine Fiore Professeure en médecine familiale à l'Université McGill et adepte de la médecine participative, la Dre Ann Macaulay a été nommée chercheuse de l'année en médecine familiale par le Collège des médecins de famille du Canada. Ce prix honore un chercheur qui s'est illustré par son avantgardisme et son leadership dans la définition, le développement et la diffusion Dre Ann Macaulay de concepts de base en médecine familiale. La Dre Macaulay a fondé, en septembre 2006, le Centre de recherche participative au Département de médecine familiale de l'Université McGill (Participatory Research at McGill ­ PRAM). Elle en est toujours la directrice. Sa motivation a pour origine son engagement de 30 ans auprès de la collectivité mohawk de Kahnawake, au Québec. En plus d'avoir pratiqué dans cette ville, elle y a créé un programme de prévention du diabète. L'un de ses plus récents projets consiste à évaluer la satisfaction des patients au sujet des services offerts dans les cliniques de médecine familiale. L'équipe comprend non seulement les chercheurs, mais aussi des représentants des patients qui fréquentent la clinique, un médecin, une infirmière, un psychologue, une secrétaire et un résident en médecine familiale. « Cette approche permet une réelle collaboration de tous les intervenants d'un projet de recherche, soit les personnes, les organismes, les décideurs et les collectivités, explique la chercheuse. Chacun apporte un point de vue différent, ce qui enrichit énormément la recherche. » La réaction de la Dre Macauly au prix ? « C'est toujours un immense plaisir que d'être reconnue par ses pairs, avoue-t-elle. Ce prix constitue également une grande reconnaissance de l'importance de la recherche participative. » 9 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Photo : Université McGill 95 La vie professionnelle (Suite de la page 19) Chercheuse de l'année en médecine familiale </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Emmanuèle Garnier
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/001-132Syndi1008.pdf
Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Chroniques #
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=193 Études ADVANCE et ACCORD sur le diabète de type 2 diminuer le taux d'hémoglobine glyquée à 6,5 % ? http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=194 Contenu: <p>Études ADVANCE et ACCORD sur le diabète de type 2 diminuer le taux d'hémoglobine glyquée à 6,5 % ? Doit-on tenter d'abaisser le taux d'hémoglobine glyquée à 6,5 % ou moins chez les patients atteints de diabète de type 2 ? C'est dangereux, selon les résultats de l'étude ACCORD, qui révèlent que cette diminution accroît le taux de décès1. Par contre, cette baisse est bénéfique d'après l'essai clinique ADVANCE, qui montre qu'elle réduit les risques de néphropathie2. Quelle étude croire ? En fait, les deux essais cliniques ont le même objectif, mais divergent Dr Pavel Hamet par leur protocole. « Dans ACCORD, le but était de diminuer la glycémie le plus rapidement possible. Les investigateurs utilisaient tous les médicaments un peu en même temps pour y parvenir. Ils recouraient très tôt à l'insuline et employaient des sécrétagogues et les thiazolidinédiones. Ils s'attaquaient ainsi à la même cible de trois manières. Dans notre étude, par contre, l'objectif était de réduire la glycémie sur une longue période de temps », explique le Dr Pavel Hamet, l'un des chercheurs-clés de l'étude ADVANCE. Dans l'étude ACCORD, les effets indésirables du traitement intensif ont été importants : multiplication du nombre d'hypoglycémies, prise substantielle de poids et rétention hydrique fréquente. « À cause de tous ces facteurs pris ensemble, ce régime n'est peut-être pas bon pour une personne fragile », indique le Dr Hamet. 1. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2545-59. 2. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 ; 358 ; 2560-72. Étude ADVANCE L'étude ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicrom Modified Released Controlled Evaluation) comprenait 11 140 sujets atteints de diabète de type 2. La moitié des participants, choisis au hasard, ont eu un traitement intensif comprenant de la gliclazide (à libération modifiée) pour réduire leur taux d'hémoglobine glyquée à 6,5 % ou moins*. « Cet hypoglycémiant oral est très doux. Nous avons augmenté lentement les doses pour atteindre le maximum et seulement après, lorsque ce n'était pas suffisant, nous avons ajouté d'autres médicaments », explique le Dr Hamet, qui était entre autres membre du comité de gestion et du comité de la maîtrise glycémique de l'essai ADVANCE. Les sujets recevaient ainsi au besoin de la metformine, puis une thiazolidinédione, de l'acarbose et, enfin, de l'insuline. Dans le groupe témoin, la glycémie à atteindre était celle des lignes directrices nationales. Au Canada, l'un des 20 pays participants, le taux d'hémoglobine glyquée visé était de 7 %. Après un suivi médian de cinq ans, le taux d'hémoglobine glyquée moyen est descendu à 6,5 % dans le groupe traité intensivement et à 7,3 % dans le groupe témoin. Le taux de complications macrovasculaires et microvasculaires importantes a été réduit de 10 % chez les sujets sous thérapie intensive par rapport aux participants témoins (18,1 % contre 20,0 % ; P = 0,01) (tableau). Ce critère d'évaluation * Cette étude faisait partie d'un essai clinique plus large qui évaluait aussi l'effet de la réduction de la pression artérielle. La moitié des patients, choisis au hasard, prenaient parallèlement une association de périndopril et d'indapamide pour réduire leurs chiffres tensionnels et l'autre moitié un placebo. 20 Photo : Production multimédia CHUM Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Emmanuèle Garnier Tableau. Comparaison des études ADVANCE et ACCORD Caractéristiques et résultats Nombre de sujets Caractéristiques : O âge moyen O hémoglobine glyquée de base Étude ADVANCE 11 140 Étude ACCORD 10 251 66 ans 7,5 % 5 ans Ensemble des complications macrovasculaires et microvasculaires importantes 62 ans 8,1 % 3,4 ans Ensemble des IM et des AVC non mortels et des décès de nature cardiovasculaire Durée médiane du suivi Critère d'évaluation principal Patients touchés par le critère d'évaluation principal O groupe avec traitement intensif O groupe témoin OP 18,1 % 20,0 % 0,01 6,5 % ou moins Selon les lignes directrices 6,9 % 7,2 % 0,16 (NS) 6% De 7,0 à 7,9 % Glycémie visée : O groupe avec traitement intensif O groupe témoin Glycémie médiane atteinte : O groupe avec traitement intensif O groupe témoin 6,4 % 7,0 % 6,4 % 7,5 % Taux de décès O groupe avec traitement intensif O groupe témoin OP 8,9 % 9,6 % 0,28 (NS) 5,0 % 4,0 % 0,04 Hypoglycémies graves O groupe avec traitement intensif O groupe témoin OP 2,7 % 1,5 % 0,001 16,2 % 5,1 % 0,001 IM : infarctus du myocarde ; AVC : accidents vasculaires cérébraux ; NS : non significatif principal comprenait les décès dus à des causes cardiovasculaires, les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) non mortels, ainsi que l'apparition ou l'aggravation Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 21 (2,7 %) par rapport à la thérapie habituelle (1,5 %). Par ailleurs, la normalisation de la glycémie n'a pas eu d'effets bénéfiques sur la rétinopathie, sur les complications cardiovasculaires A. Critère d'évaluation principal ni sur le taux de mortalité. 25 Est-ce qu'une baisse de 10 % du taux de complications vasculaires, 20 principalement due aux néphropathies, Traitement habituel n'est pas modeste comme résultat ? 15 Cela vaut-il vraiment la peine de réduire le taux d'hémoglobine 10 Traitement intensif glyquée à 6,5 % ? Les éditorialistes du 5 New England Journal of Medicine ne semblent pas le penser. La cible la 0 plus appropriée pour l'hémoglobine 0 4 5 6 1 2 3 Nombre de Années glyquée doit rester 7 %, estiment les patients exposés Traitement intensif 5128 4843 4390 2839 1337 475 448 Drs Robert Dluhy et Graham McMahon, Traitement habituel 5123 4827 4262 2702 1186 440 395 échaudés par les résultats de l'étude ACCORD. Les deux médecins recommandent plutôt de se concentrer B. Taux de décès total sur les autres facteurs de risque3. 25 Le Dr Hamet est en complet désaccord avec les éditorialistes. À 20 ses yeux, une réduction de 21 % du 15 taux d'apparition ou d'aggravation de la néphropathie reste un gain Traitement intensif 10 important. « Je suis conscient que l'infarctus du myocarde est important, 5 Traitement habituel mais éviter la dialyse l'est aussi. Je 0 ne comprends pas que l'on puisse 0 4 5 6 1 2 3 banaliser la maladie rénale. » Nombre de Années patients exposés Avec l'amélioration des traitements, Traitement intensif 5128 4972 4803 3250 1748 523 506 Traitement habituel 5123 la manière d'évaluer une thérapie 4971 4700 3180 1642 499 480 antidiabétique doit par ailleurs être Source : The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects modifiée. « Quand la glycémie est of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. Tous droits réservés. quasi normale, les complications prennent plus de temps à se de la néphropathie ou de la rétinopathie. La baisse développer. La distinction entre problèmes de l'ensemble du taux de ces complications microvasculaires et macrovasculaires était vasculaires est surtout due à la diminution de 21 % probablement plus vraie à l'époque où le du taux de néphropathie qui apparaissaient ou traitement des patients n'était pas optimal. On s'aggravaient (4,1 % contre 5,2 % ; P = 0,006). voyait alors une différence quand on diminuait le taux l'hémoglobine glyquée de 9 % à 8 %. Figure. Courbes de Kaplan-Meier concernant le critère d'évaluation principal et le taux de décès total Le jeu en vaut-il la chandelle ? Du côté des inconvénients, le traitement intensif a été associé à un taux accru d'hypoglycémies Pourcentage de patients morts Pourcentage de patients touchés 3. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE Trials. N Engl J Med 2008 ; 358 ; 2630-3. 22 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 Étude ACCORD L'essai clinique ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), pour sa part, rassemblait 10 251 sujets qui ont été répartis au hasard en deux groupes. Le premier a reçu un traitement intensif pour réduire le taux d'hémoglobine glyquée sous 6,0 % (tableau). Le second suivait un traitement standard qui devait lui permettre d'atteindre un taux de 7,0 % à 7,9 %. Après un suivi moyen de 3,5 ans, les chercheurs ont mis fin au traitement intensif à cause du plus haut taux de mortalité qui lui était associé. Ainsi, 5 % des sujets de ce groupe sont décédés contre 4 % dans le groupe témoin (P = 0,04) (figure). Cela équivaut à une mort supplémentaire par 95 patients traités pendant 3,5 ans. La baisse du taux sanguin de glucose a été particulièrement rapide dans le groupe sous traitement intensif. En quatre mois, le taux d'hémoglobine glyquée est passé de 8,1 % à 6,7 %, pour atteindre 6,4 % au bout d'un an. Les participants ainsi traités ont eu, au cours de l'étude, trois fois plus d'hypoglycémies graves que les sujets témoins : 16,2 % contre 5,1 %. « Même si les patients avaient plusieurs hypoglycémies sérieuses, les chercheurs ne modifiaient pas leur traitement. Chaque fois qu'une hypoglycémie grave se produit, la pression artérielle grimpe et le coeur subit une décharge de catécholamines. Une étude encore non publiée faite sur des vétérans diabétiques révèle que les sujets décédés dans le groupe sous traitement intensif avaient subi davantage d'hypoglycémies graves au cours des trois mois précédant leur mort. Je pense qu'il faut éviter ces chutes trop importantes de glycémie », estime le Dr Hamet. L'étude ACCORD comportait deux autres volets en plus de celui sur la glycémie. Environ la moitié des patients participaient au volet sur l'hypertension, destiné à étudier les bienfaits d'une pression inférieure à 120 mm Hg, et l'autre moitié au volet sur la lipidémie qui étudiait les avantages du fénofibrate. Le traitement optimal actuel Que faut-il retenir des études ACCORD et ADVANCE ? « La bonne nouvelle de ces essais cliniques est que le taux de mortalité actuel des diabétiques a diminué de trois à quatre fois comparativement à il y a à peine une génération. Donc, l'ensemble des médicaments que prennent les diabétiques, que ce soit les statines, les antiplaquettaires ou tous les autres, leur permettent de vivre plus longtemps », met en perspective le Dr Hamet. Les sujets ont également subi moins de complications vasculaires que ce qu'avaient prévu les chercheurs. Maintenant comment faut-il traiter les patients diabétiques ? Doit-on dorénavant viser un taux d'hémoglobine glyquée de 6,5 % ? C'est l'objectif que se fixe le Dr Hamet dans sa pratique. « Je dis au patient que l'on a démontré que si l'on parvient à un taux de 6,5 %, on diminue les risques de problèmes rénaux de 20 %. J'essaie toutefois de réduire la glycémie du patient de façon douce et progressive avec le moins d'hypoglycémies possible. » Sur le plan de la pression artérielle, le Dr Hamet rappelle qu'il faut viser une pression systolique de 135 mm Hg. La branche de l'étude ADVANCE sur la pression artérielle montre qu'un traitement comprenant un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, comme le périndopril, et un diurétique, comme l'indapamide, réduit les complications vasculaires et le taux de mortalité. 9 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 23 Nouveautés médicales Par contre, quand on baisse ce taux de 7 % à 6,5 % la situation est différente. On peut encore diminuer le taux d'AVC et de complications de ce genre, mais il faut beaucoup plus d'années pour le prouver », indique le chercheur. Outre les hypoglycémies, le traitement intensif a causé d'autres effets indésirables : gain de poids et rétention de liquide. « Trente pour cent de ces patients ont eu une augmentation de plus de 10 kg. Dans notre étude, les sujets traités intensivement ont pris moins de un kilo de plus que le groupe témoin », précise l'endocrinologue. Les patients traités intensivement n'ont par ailleurs pas été statistiquement moins touchés par le critère d'évaluation principal de l'étude ACCORD, qui était l'apparition d'infarctus du myocarde et d'AVC non mortels ou encore de morts dues à des complications cardiovasculaires. Par rapport au traitement standard, la thérapie intense n'a commencé à peine à être bénéfique qu'après trois ans (figure). </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Emmanuèle Garnier
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Type de Chronique: Nouveautés médicales #
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=194 Du nouveau dans le traitement du diabète de type 2 les incrétines http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=195 Contenu: <p>Fédération des médecins omnipraticiens du Québec Du nouveau dans le traitement du diabète de type 2 les incrétines Bernard Deshaies et Caroline Dostie Vous voulez prescrire un hypoglycémiant ? Lisez ce qui suit ! Les ravages causés par l'épidémie de diabète ne sont plus à démontrer. Malgré les cinq classes de médicaments par voie orale dont nous disposons (inhibiteurs de l'alpha-glucosidase, biguanide, sécrétagogues de l'insuline, thiazolidinédiones et agents antiobésité), seulement 50 % des patients atteints de diabète de type 2 réussissent à maintenir leur taux d'HbA1c sous les 7 %1. À défaut de pouvoir guérir la maladie, les grandes sociétés pharmaceutiques de par le monde se sont lancées dans une course folle pour mettre au point de nouveaux médicaments destinés à maîtriser la glycémie afin de diminuer le risque de complications. L'attention des chercheurs s'est récemment tournée vers certaines hormones intestinales : les incrétines. On avait remarqué que l'administration par voie orale d'une M. Bernard Deshaies, pharmacien, pratique au centre de jour de diabète du Centre hospitalier régional de TroisRivières, au CSSS de Maskinongé et dans une pharmacie de quartier, à Trois-Rivières. La Dre Caroline Dostie, omnipraticienne, exerce à l'unité de médecine familiale du Centre hospitalier régional de Trois-Rivières. Encadré Les incrétines :hormones ou médicaments O La classe des incrétines comprend deux sous-classes, soit les analogues des incrétines qui imitent l'effet de ces hormones et les potentialisateurs des incrétines qui en empêchent la dégradation. O L'intestin produit deux sortes d'incrétines, le GIP (glucose- dependent insulinotropic polypeptide) et le GLP-1 (glucagon like peptide-1), qui sont sécrétées en réaction à l'ingestion de nourriture et stimulent la libération d'insuline par les cellules du pancréas de manière glucodépendante (tableau I). dose de glucose stimulait davantage la libération d'insuline que l'administration par voie intraveineuse. Cette différence a été appelée « effet incrétine ». La mise au point de nouveaux médicaments est expliquée dans l'encadré. Quelques outils pour vous aider à prescrire... Deux médicaments de la classe des incrétines (tableau II) sont actuellement commercialisés aux ÉtatsUnis : la sitagliptine (Januvia) et l'exénatide (Byetta). Tableau I Propriétés des hormones incrétines GLP-1 O O Stimulation de la libération d'insuline par les cellules Inhibition puissante de la sécrétion de glucagon par les cellules du pancréas O Ralentissement important de la vidange gastrique O Sécrétion diminuée dans le diabète de type 2, mais effet sur la libération d'insuline maintenu O Demi-vie de 2 minutes GIP O Stimulation de la libération d'insuline par les cellules O Faible inhibition de la sécrétion de glucagon par les cellules du pancréas O Faible ralentissement de la vidange gastrique O Sécrétion normale dans le diabète de type 2, mais effet sur la libération d'insuline modifié O Demi-vie de 7 minutes1 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 71 Tableau II Médicaments de la classe des incrétines et leurs deux sous-classes2,3 Noms génériques et commerciaux Inhibiteur de la DPP-4 Sitagliptine (Januvia) 24 h 100 mg, par voie orale, 1 f.p.j. Au même moment chaque jour, avec ou sans repas Non Clcr : de 30 ml/min à 49 ml/min : 50 mg, 1 f.p.j. Clcr 29 ml/min : 25 mg, 1 f.p.j. Durée d'action Dose habituelle Moment de la prise Risque d'hypoglycémie Ajustement en fonction de l'insuffisance rénale Analogue du GLP-1 Exénatide (Byetta)* De 6 h à8h De 5 µg à 10 µg, en sous-cutané, 2 f.p.j. 60 minutes avant le déjeuner et le souper Non Pas recommandé si la Clcr 30 ml/min * Disponible aux États-Unis seulement au moment de mettre sous presse. Une forme retard s'administrant une fois par semaine est en cours d'élaboration. Clcr : clairance de la créatinine Cette dernière est disponible au Canada depuis décembre 2007. La commercialisation de plusieurs autres médicaments de la classe des incrétines est à prévoir. Sitagliptine (Januvia) En empêchant la dégradation des incrétines endogènes par l'enzyme DPP-4, la sitagliptine en potentialise l'effet. Ainsi, en présence d'hyperglycémie, la production d'insuline par le pancréas est stimulée et la libération postprandiale de glucagon, inhibée. La dose de sitagliptine est de 100 mg par jour sans égard aux repas. Bien que le médicament soit approuvé aux États-Unis en monothérapie ou en association avec la metformine ou une thiazolidinédione, au Canada, il l'est uniquement en association avec la metformine. Contrairement à l'exénatide, la sitagliptine ne diminue pas l'appétit et ne cause pas de nausées. Par ailleurs, son effet sur le poids est neutre. Le profil d'effets indésirables de la sitagliptine est comparable à celui du placebo2. dans les 60 minutes précédant le déjeuner et le souper. La posologie de départ est de 5 µg, deux fois par jour, et peut être augmentée à 10 µg, deux fois par jour, après un mois. Aux États-Unis, l'exénatide est indiqué dans le traitement du diabète de type 2 en association avec la metformine, une sulfonylurée, une thiazolidinédione, une association metformine-sulfonylurée ou encore une association metformine-thiazolidinédione. Il n'est pas indiqué en monothérapie. L'exénatide diminue l'appétit et favorise la perte de poids. Ses principaux effets indésirables sont les nausées, les vomissements et la diarrhée. Il est peu susceptible de provoquer une hypoglycémie3. Les pièges à éviter... Au Canada, la sitagliptine est contre-indiquée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale modérée ou grave. Aux États-Unis, on recommande plutôt de diminuer la dose à 50 mg par jour lorsque la clairance de la créatinine est entre 30 ml et 49 ml par minute et à 25 mg par jour sous les 30 ml par minute. Quant à l'exénatide, la monographie américaine en déconseille l'emploi lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml par minute. La diminution de la concentration d'HbA1c attendue avec les incrétines semble moindre qu'avec la metformine, les sulfonylurées, les thiazolidinédiones ou l'insuline. Exénatide (Byetta) L'exénatide est un analogue du GLP-1. La demi-vie du GLP-1 endogène étant très courte, on a fabriqué un analogue dont la demi-vie plus longue permet une administration biquotidienne. En présence d'hyperglycémie, ce dernier a pour effet de stimuler la production d'insuline par le pancréas et d'inhiber la libération postprandiale de glucagon. Il ralentit également la vidange gastrique. L'exénatide est injecté par voie sous-cutanée deux fois par jour Usage inapproprié du Byetta ? Il semble que des patients diabétiques et non diabé- 72 Du nouveau dans le traitement du diabète de type 2 : les incrétines O Les médicaments de la classe des incrétines stimulent la sécrétion Je fais une réaction : est-ce que ce sont mes pilules ? Bien que les nausées (44 % avec l'exénatide par rapport à 18 % avec le placebo) et les vomissements (13 % avec l'exénatide par rapport à 4 % avec le placebo) causés par le Byetta puissent en théorie entraîner une perte de poids, ils pourraient diminuer l'observance du traitement. De plus, ces effets pourraient faire en sorte que le patient soit incapable de s'alimenter suivant une injection et soit ainsi plus susceptible de faire une crise d'hypoglycémie en raison, par exemple, de la sulfonylurée qu'il prend également. Enfin, le fait que l'exénatide s'administre par injection vient un peu à l'encontre de l'idée reçue selon laquelle le diabète de type 2 est synonyme de traitement par voie orale. d'insuline par les cellules du pancréas et inhibent la sécrétion du glucagon par les cellules en cas d'hyperglycémie. O Le fait que les incrétines aient un effet neutre ou même bénéfique sur le poids des patients diabétiques rend cette nouvelle classe de médicaments très intéressante. O La place qu'occuperont les incrétines dans le traitement du diabète de type 2 reste à déterminer. Les lignes directrices de l'Association canadienne du diabète, qui seront publiées sous peu, pourraient nous éclairer à ce sujet. O Bien que les médicaments de la classe des incrétines améliorent la glycémie, il n'est pas encore prouvé qu'ils permettent de réduire la mortalité et la morbidité associées au diabète de type 2. Et le prix ? À la dose courante de 100 mg par jour, la sitagliptine coûte environ 90 $ par mois, ce qui est comparable aux thiazolidinédiones. Au moment de mettre sous presse, l'exénatide n'était pas encore commercialisé au Canada, mais le prix mensuel aux États-Unis se situait à un peu plus de 200 $ US. Risque de pancréatite avec le Byetta ? L'exénatide est un médicament dérivé de la salive d'un lézard du sud-ouest des États-Unis. Les morsures de ce reptile peuvent provoquer une pancréatite par stimulation du pancréas. Une trentaine de cas de pancréatites chez des patients utilisant le Byetta ont été analysés par la FDA. Il en ressort que vingt-sept de ces patients avaient au moins un autre facteur de risque de la maladie, comme des calculs biliaires, une hypertriglycéridémie grave ou de l'éthylisme. L'état de vingt-deux des patients s'est amélioré après l'arrêt du médicament. Il faut donc aviser les personnes de consulter un médecin en cas de douleurs abdominales graves et persistantes, accompagnées ou non de vomissements. Est-ce sur la liste ou pas ? La sitagliptine n'est pas encore inscrite sur la liste courante du régime d'assurance médicaments de la RAMQ ni sur celle des médicaments d'exception. Quant à l'exénatide, il faudra attendre son arrivée au Canada pour savoir s'il figurera sur la liste de la RAMQ. 9 Y a-t-il une interaction avec mes autres médicaments ? La sitagliptine ne présente pas d'interaction cliniquement significative avec d'autres médicaments. Bien qu'aucune interaction cliniquement significative avec l'exénatide n'ait été signalée, il ne faut pas oublier que le médicament ralentit la vidange gastrique, ce qui pourrait affecter la cinétique d'autres médicaments, comme les contraceptifs oraux et les antibiotiques. Par conséquent, il est préférable de prendre ces derniers médicaments au moins une heure avant l'injection d'exénatide. Bibliographie 1. US Pharmacist. Site Internet : www.uspharmacist.com (Date de consultation : le 16 août 2007). 2. Monographie canadienne de la sitagliptine (Januvia). Site Internet : www.merckfrosst.ca/assets/fr/pdf/products/JANUVIA_1115-a_12_07-F.pdf (Date de consultation : février 2008). 3. Monographie américaine de l'exénatide (Byetta). Site Internet : http:// pi.lilly.com/us/byetta-pi.pdf (Date de consultation : novembre 2007). Avant de prescrire un médicament, consultez les renseignements thérapeutiques publiés par les fabricants pour connaître la posologie, les mises en garde, les contre-indications et les critères de sélection des patients. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 73 Info-comprimée tiques aient utilisé l'exénatide dans le but de perdre du poids. La prise de ce produit dans le seul but de maigrir n'est, bien entendu, pas recommandée. Ce que vous devez retenir... </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Bernard Deshaies et Caroline Dostie
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: info-comprimée # 500
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=195 Alors vous faites des suivis de grossesse - II http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=196 Contenu: <p>En fin... la facturation noir sur blanc Alors vous faites des suivis de grossesse ­ II Oubliez-vous de réclamer certains services associés que vous rendez lorsque vous voyez des patientes enceintes ? Voici un article pour vous ! ES PATIENTES ENCEINTES ont plusieurs besoins. Certains sont spécifiques à la grossesse : suivi et information. D'autres sont d'ordre plus général, mais prennent une coloration particulière du fait de la grossesse : abandon du tabagisme et dépistage des maladies transmissibles sexuellement. La rémunération de certains de ces services est comprise dans celle de l'examen, mais elle ne l'est pas pour d'autres. Il est donc important de pouvoir faire la distinction entre les deux groupes. L examen peut toucher la rémunération de l'examen, en particulier lorsque cela se produit plus d'une fois en 90 jours. Cette question a déjà fait l'objet d'articles en août et en septembre 2006. Soutien médical à l'abandon du tabagisme La grossesse est une belle occasion de rappeler à la future maman les effets nocifs du tabac, tant sur le développement foetal que sur le nouveau-né et le jeune enfant. Il y a donc généralement lieu de faire une intervention en ce sens et de la Il n'existe répéter lors de visites de suivi. Quels sont les services associés ? pas d'acte Il existe un forfait pour rémunérer les Counselling interventions en cabinet au cours d'une de counselling année civile auprès d'une patiente qui est Lors de la prise en charge de la grossesse, dans l'Entente. fumeuse ou qui a cessé de fumer depuis les patientes ont souvent plusieurs quesmoins de six mois (code 15161, tarif de tions et doivent recevoir beaucoup d'information. Plusieurs médecins déplorent l'absence d'un 30,60 $ depuis le 1er octobre). Il peut être réclamé en code pour rémunérer le temps pris pour conseiller association avec un examen, mais non lors d'une la future maman. Il n'existe effectivement pas d'acte consultation au cours de laquelle le médecin facture de counselling dans l'Entente. La thérapie psychia- une thérapie psychiatrique de soutien. trique de soutien n'est d'ailleurs pas conçue pour serCes interventions doivent viser à sensibiliser la pavir à cette fin. tiente sur les effets néfastes du tabac, à évaluer sa réceptivité à l'abandon du tabagisme, à découvrir les emThérapie psychiatrique de soutien bûches qu'elle appréhende et à lui offrir des moyens Il arrive parfois que la grossesse déclenche un pro- pour la soutenir si elle décide de cesser de fumer. Les cessus psychiatrique, notamment de l'angoisse ou un interventions seront différentes selon le degré de réétat de panique, qui nécessite une thérapie psychia- ceptivité de la patiente. Le médecin a avantage à consigner ses interventrique de soutien. Le médecin peut alors facturer ce service, selon les règles de durée. Il a alors intérêt à tions dans le dossier. Un formulaire, dont l'utilisation inscrire au dossier les symptômes psychiatriques est optionnelle, facilite la tenue du dossier à cette fin. qui font l'objet du traitement. Il ne faut pas oublier Il est disponible en format PDF sur le site Web de la que la facturation de ce code en association avec un Fédération dans la section « Services aux membres », sous la rubrique « Formulaires et documents »1. Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, est directeur des Affaires professionnelles à la Fédération 1. www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/Formulaires/tabagisme.pdf des médecins omnipraticiens du Québec. (Suite à la page 119) 120 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 En fin... la facturation noir sur blanc (Suite de la page 120) Intervention préventive relative aux infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) Le dépistage de certaines ITSS est systématique lors de la prise en charge de la femme enceinte. Certaines patientes nécessitent une intervention plus élaborée, en lien avec les conseils sur les activités à risque, les interventions de prévention ou Examen de réactivité foetale de traitement, les démarches auTant le médecin près des contacts ou la prescripDurant le suivi de grossesse, le tion du traitement. médecin peut être appelé à demanexerçant en CLSC En cabinet, le médecin qui doit der un examen de réactivité foetale que celui pratiquant consacrer plus de quinze minutes (non-stress test) et à en interpréter en UMF à tarif horaire à ces activités, en plus du temps rele résultat. Une rémunération est ou à honoraires fixes quis pour son examen, peut réclaprévue pour l'interprétation, soit le peuvent opter mer des honoraires pour chaque code 06911, et le tarif est de 7,30 $ pour une rémunération bloc complet de quinze minutes depuis le 1er octobre. En établisseà l'acte lorsqu'ils d'intervention (code 15230, tarif de ment, le médecin doit être rémuer remplissent 25,50 $ depuis le 1 octobre). La néré à l'acte pour pouvoir facturer des formulaires ce service. rédaction de la déclaration de maladie obligatoire et sa transmission médicoadministratifs Épreuve à l'ocytocine à la Santé publique est comprise de la CSST. dans ces honoraires. Enfin, ce code Durant le troisième trimestre, ne peut être réclamé lorsque le méune épreuve à l'ocytocine (stress decin facture une thérapie psychiatrique de soutien test) peut être effectuée pour évaluer l'état du foetus. au cours de la même visite. La participation du médecin et son interprétation du résultat sont alors rémunérées, en établissement seuRetrait préventif lement. Le code est le 06942. Le tarif est passé à 51,15$ Lorsque l'emploi d'une patiente comporte des au 1er octobre. En établissement, le médecin doit être dangers physiques pour l'enfant à naître ou allaité ou rémunéré à l'acte pour pouvoir utiliser ce code. pour la femme enceinte, le médecin peut être appelé à remplir la certification visant le retrait préventif ou Diabète l'affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite, Enfin, certaines patientes seront atteintes de diacommunément appelé « retrait préventif ». Le mé- bète de grossesse. Certains codes sont spécifiques decin doit alors transmettre le formulaire dûment au traitement des patients diabétiques. Revoyez l'arrempli à la CSST et en remettre un exemplaire à la ticle de février 2008 qui traite de la question. Notez patiente. Le code est le 09970, et le tarif est de 50 $. en particulier que la désensibilisation à l'insuline Tant le médecin exerçant en CLSC que celui pra- (code 09245) ne vise pas la « désensibilisation psytiquant en UMF à tarif horaire ou à honoraires chologique » au fait de commencer l'insulinothéfixes peuvent opter pour une rémunération à l'acte rapie, mais bien la désensibilisation immunologique lorsqu'ils remplissent des formulaires médicoadmi- à l'insuline. nistratifs de la CSST. Le médecin doit alors sousVous y voyez plus clair ? Il reste à discuter des suptraire le temps nécessaire pour remplir ces formu- pléments facturables à l'occasion du suivi des palaires de sa facturation horaire, question d'éviter une tientes enceintes. C'est le sujet de la chronique du double facturation. mois prochain. D'ici là, bonne facturation ! 9 À moins d'un accident de travail, le médecin ne doit toutefois pas remplir le formulaire d'assignation temporaire (code 09971) pour une patiente enceinte. La gestion du retrait préventif est fonction de la Loi sur la santé et la sécurité au travail (LSST) et non de la Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles (LATMP). La patiente enceinte n'est donc visée par aucun autre service médicoadministratif de la CSST. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 119 </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Michel Desrosiers
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: En fin... la facturation noir sur blanc # 900
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=196 Où puis-je trouver des images médicales ? http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=197 Contenu: <p>Où puis-je trouver des images médicales ? Robert Aubin, bibliothécaire professionnel animations sur le fonctionnement du corps sont comlité améliorent votre compréhension de la méde- mentées en français. cine. Ils servent également à illustrer vos conférences ou On trouve aussi des images et des documents vivos cours. Comme on trouve de tout sur Internet, nous déo sur le site commercial RightHealth, de Kosmix nous limiterons aux sites médicaux gratuits de qualité. (www.righthealth.com). La bibliothèque des sciences de la santé de l'UniLe Karolinska Institutet de Stockholm ne se contente pas de colliger 15 000 sites médicaux de partout dans le versité de Montréal tient à jour une page Web de sites monde. Il retrace aussi des sources d'images médicales contenant des images médecales (www.bib.umontreal.ca/ (www.mic.ki.se/Medimages.html). Par exemple, en choi- SA/banques-images.htm). Certains couvrent tous les dosissant Gastroenterology, on trouve des liens vers 14 sites maines de la médecine tandis que d'autres mènent vers contenant des images ou des documents vidéo portant des pages portant sur certaines spécialités médicales. 9 notamment sur l'endoscopie et la pathologie. Le Martindale's « Virtual » Medical Center (www.martindalecenter.com/Medical.html) compte Sites dignes d'intérêt des milliers d'images. En effet, sur la page d'accueil, Pour les professionnels la spécialité Gastroenterology mène à une liste de O World Gastroenterology Organisation manuels, de cours et d'études de cas comprenant www.worldgastroenterology.org/global-guidelines.html souvent des illustrations. La World Gastroenterology Organisation a élaboré une vingtaine de Le site Hardin MD de l'Université d'Iowa (www.lib. guides de pratique en gastro-entérologie en six langues différentes uiowa.edu/hardin/md/) comporte de nombreux dont certains en français. L'Association s'engage à les tenir à jour régulièrement, en incluant des références aux nouvelles études accomliens vers des images médicales, en plus de sites sur pagnées d'un indice de force probante. Chaque guide comprend des les maladies elles-mêmes. Les résultats sont variables: liens vers d'autres ressources, en particulier vers les guides provenant « Digestive system» donne deux sites et «E. coli » perde pays du monde entier. met d'en obtenir cinq, mais « Diarrhea » ne donne O American Gastroenterological Association aucun résultat. L ES IMAGES, LES SCHÉMAS OU LES PHOTOS de bonne qua- www.gastro.org Avez-vous des images pour mes patients? Le site MedlinePlus (http://medlineplus.gov) contient de nombreuses illustrations pour le grand public, dont des documents vidéo montrant des interventions chirurgicales, souvent commentées (en anglais). L'imagerie anatomique a été révolutionnée par les nouvelles techniques, et pas seulement pour les spécialistes. Le Visible Human (http://visiblehuman. epfl.ch) mis au point par l'École Polytechnique Fédérale de Lausanne permet de naviguer dans le corps humain en 3D, et même d'interagir avec l'image. L'inscription est gratuite. Certaines courtes O Campus numérique de gériatrie www.uvp5.univ-paris5.fr/e-senior (choisir le 10e lien : incontinence urinaire et fécale du sujet âgé) O Gastrointestinal Disorders in the Long Term Care Setting www.amda.com/tools/cpg/gi.cfm Pour les patients O Les maladies du système digestif www.doctissimo.fr/html/dossiers/mal_au_ventre.htm O La maladie coeliaque www.celiac.ca www.fqmc.org Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 65 </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Robert Aubin
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Allez plus loin, grâce à Internet... # 600
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=197 Le cauchemar de la tête pleine et de la page vide http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=198 Contenu: <p>Le cauchemar de la tête pleine et de la page vide Photo : Emmanuèle Garnier un médecin qui voulait désespérément être publié dans une revue prestigieuse. Il désirait être lu et compris par ses collègues. Il connaissait par coeur toutes les théories de la médecine et lisait plusieurs articles scientifiques. Un jour, il soumit le fruit de sa réflexion au rédacteur en chef d'une revue. Quelques mois plus tard, ce dernier lui répondit que son texte serait publié s'il reposait sur des données probantes récentes. Cette histoire, inspirée de faits vécus, aurait pu être tout autre si le médecin avait suivi une méthode pour rédiger son manuscrit. La rédaction médicale est à la fois un art et une science avec ses règles et ses méthodes. Les auteurs posent souvent les mêmes questions avant d'écrire un article de formation reposant sur des données factuelles. Comment s'y prendre ? Par où commencer ? Existe-t-il des livres, des articles ou des sites Internet utiles ? Comment faire pour dénicher des outils en français ? Pour y répondre, l'équipe de production du Médecin du Québec a écrit un guide pratique destiné aux auteurs pour que la rédaction soit un jeu d'enfant. Les lecteurs peuvent le consulter en ligne1 ou lire un résumé de la méthode qui y est préconisée dans l'article « La rédaction médicale : une approche méthodique » que j'ai écrit à l'intention de tous les auteurs d'articles médicaux. Bonne lecture, bonne écriture et au plaisir de vous lire dans nos pages ! I L ÉTAIT UNE FOIS Dre Nicole Audet Directrice et rédactrice en chef 1. www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/ OutilsFormation/Guideauteurs2007.pdf Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 9 </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Nicole Audet
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Billet #
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=198 Débarrassez-vous des attentes irréalistes http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=199 Contenu: <p>Débarrassez-vous des attentes irréalistes J. A. Gamache façon. Ce n'est pas de votre faute ! Il est utopique de croire que le public sera toujours parfaitement réceptif à votre message dès le début du discours. Débarrassez-vous de ces attentes irréalistes et vous serez moins stressé en début de discours. Un jour, j'ai dû transporter un système de son à l'aide d'un chariot servant aux bagages d'hôtel pour l'une de mes présentations. J'avais chargé ce dernier à sa pleine capacité pour éviter de faire plusieurs voyages. Même s'il était sur roulettes, j'ai dû pousser très fort avant qu'il ne bouge, parce que je me trouvais sur du tapis. En physique, ce phénomène est décrit par la loi de l'inertie selon laquelle un corps a tendance à se maintenir à la même vitesse. Autrement dit, si un corps est immobile, il veut le rester. Pour le faire bouger, on devra employer une certaine force afin de briser son inertie. L ES AUDITOIRES ne réagissent pas tous de la même Attente irréaliste : Les auditoires vont toujours réagir de la même façon. C'est faux ! Certains groupes ont besoin de recevoir plus d'énergie de votre part avant de se mettre en mouvement. pondait pas immédiatement. Mon monologue intérieur négatif s'activait, et je perdais alors rapidement tous mes moyens. Il se pourrait que votre impatience soit le problème Du calme ! Ne vous en faites pas. Continuez votre présentation avec votre fougue habituelle, et l'auditoire se réchauffera plus lentement. C'est tout. Votre niveau d'énergie pourrait être trop bas Plus le groupe est grand, plus vous devez être déterminé. Dans ce cas, soyez plus enthousiaste ! Parlez plus fort. Bougez plus. Improvisez quelque chose pour faire rire la salle. C'est à vous de juger. Ne soyez pas surpris lorsque les gens sont moins expressifs et participent peu au début d'une présentation. C'est tout à fait normal. Pour briser cette léthargie, vous devrez insuffler plus de dynamisme à la salle. Lorsque vous vous débarrasserez de vos attentes irréalistes, en cessant de vouloir que l'auditoire réagisse TOUJOURS immédiatement, vous serez moins stressé en début de discours. 9 La rédaction remercie M. J. A. Gamache pour sa précieuse et généreuse collaboration. Cet article met fin à la chronique sur la communication orale. Ne vous surprenez pas si le public ne réagit pas dès le début d'une présentation Tout comme pour mon chariot à bagages, vous devez parfois dépenser beaucoup d'énergie pour briser l'inertie du groupe. Avant que cette énergie ne se répande dans la salle, les spectateurs ont besoin d'être réchauffés. C'est comme pour un foyer. Il faut y mettre du feu avant qu'il ne dégage de la chaleur. Ignorant que je devais réchauffer la salle, j'ai longtemps cru que c'était ma faute si l'auditoire ne réM. J. A. Gamache est l'auteur du livre Trac pas trac, j'y vais ! 77 trucs pour en finir avec la peur de parler en public, publié aux Éditions Verbum Vitam en 2006. Site Internet : www.finilapeur.com 87 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: J. A. Gamache
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Trac pas trac, j'y vais ! #
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=199 La rédaction médicale une approche méthodique http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=200 Contenu: <p>La rédaction médicale une approche méthodique Nicole Audet Vous avez accepté d'écrire un article pour faire état de votre recherche ou encore pour revoir la littérature sur un sujet de nature médicale, mais vous n'avancez pas. Par où devez-vous commencer ? Qu'estce qui est important pour le lecteur ? U des tâches à réaliser avant, pendant et après la rédaction permet d'écrire un article clair et vivant (tableau I). Sans formation ni méthode, certains auteurs peu habitués à écrire perdent du temps, trouvent la tâche bien ardue et abandonnent leur projet, souvent à deux pas de la réussite. D'autres publient des textes compliqués, dont la clarté, la précision et la rigueur laissent à désirer. Ces derniers ne sont ni lus ni compris. NE APPROCHE MÉTHODIQUE la revue dans laquelle on souhaite publier. Quels problèmes les lecteurs doivent-ils résoudre ? Quel est leur degré de spécialisation ? Une brève lettre au rédacteur en chef peut permettre d'obtenir des précisions sur les habitudes de lecture des abonnés. Sélectionner un sujet pertinent Il faut ensuite évaluer la motivation des lecteurs. Les médecins veulent, entre autres, maintenir leurs connaissances à jour, connaître l'opinion d'experts ou résoudre leur problème clinique. Pour capter et maintenir leur attention, les auteurs d'articles de recherche, d'éditoriaux ou de lettres d'opinion sélectionnent des sujets liés à leur expérience et à leurs connaissances. Idéalement, les auteurs d'articles de formation doivent sonder au préalable les besoins des lecteurs1-3. Les sondages, la technique de groupe nominal4 et les entrevues avec des experts sont des exemples de méthode permettant d'étudier les besoins. Que faire avant la rédaction ? Définir le lecteur cible Avant d'écrire, il faut bien définir le public cible de La Dre Nicole Audet, omnipraticienne, est directrice et rédactrice en chef de la revue Le Médecin du Québec. Elle est titulaire d'une maîtrise en pédagogie universitaire des sciences de la santé. Tableau I Méthode pour écrire un article scientifique Actions avant la rédaction O Définir le lecteur cible O Sélectionner un sujet pertinent O Choisir un type d'article O Écrire un plan de rédaction O Recenser les écrits Actions pendant la rédaction O Pondre un titre accrocheur O Présenter le sujet O Composer le corps de l'article O Sélectionner les éléments visuels O Conclure en insistant sur les messages importants O Résumer l'article O Indiquer les références O Demander les droits de reproduction O Donner du style Actions après la rédaction O Vérifier le contenu O Assurer la qualité du français Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 75 Tableau II Types d'article Type d'article Recherche Formation Éditorial et courrier des lecteurs Objectif des auteurs Informer Former Émettre une opinion Objectif des lecteurs Maintenir leurs connaissances à jour en médecine factuelle Résoudre des problèmes Connaître l'opinion d'un expert Encadré 1 Le British Medical Journalpour les omnipraticiens Pour les omnipraticiens, le British Medical Journal publie près de 100 fiches sous la rubrique « 10-minute consultation » et 900 autres dont le titre commence par « ABC of ». Pour les retrouver, consultez le www.bmj.com, puis entrez ces expressions dans le moteur de recherche. Ces articles contiennent des schémas en couleurs très bien faits et utiles pour les omnipraticiens. teur de recherche PubMed7. La chronique « Allez plus loin grâce à Internet », publiée tous les mois dans Le Médecin du Québec, explique différentes stratégies de recherche efficaces. La consultation des monographies et autres ouvrages de référence complète la recension des écrits (encadré 1 et boîte à outils 1). Que faire pendant la rédaction ? Pondre un titre accrocheur Avant tout, le titre sert à capter l'attention du lecteur. Les bons titres sont brefs, accrocheurs et ciblés, tout en demeurant scientifiques grâce aux mots clés8,9. Les auteurs inspirés se servent de leur imagination pour séduire leurs collègues. Par exemple, ils peuvent utiliser une forme classique (La résistance aux antibiotiques), une question (Comment prescrire l'insuline ?) ou une mise en garde (Un infarctus, ça suffit !). Choisir un type d'article Il existe plusieurs types d'articles dans les revues médicales (tableau II). Il faut donc faire son choix en fonction de son but et des intentions des lecteurs. Écrire un plan de rédaction La rédaction d'un plan guide les auteurs tout au long de leur travail. Une page suffit pour faire la liste des éléments d'un article. Le plan inclut les titres et les sous-titres de chaque section ainsi qu'une liste des éléments visuels et évolue au fil de la rédaction. Conservé à portée de main, il sert d'aide-mémoire en tout temps. L'utilisation du mode « Plan » dans un logiciel de traitement de texte est particulièrement efficace pour rédiger un plan et le modifier au besoin. Présenter le sujet Les premières lignes de l'article abordent directement des problèmes cliniques fréquents que les lecteurs doivent résoudre. Suivent des données épidémiologiques pertinentes et la revue de littérature. Dans le cas d'articles de recherche, la dernière phrase de l'introduction est toujours réservée à l'objectif de la recherche, qui devient ainsi facile à repérer. Recenser les écrits Les lecteurs apprécient les articles dont les données sont rigoureuses et issues de publications récentes, d'où l'importance de recenser les écrits sur le sujet traité. Des auteurs ont compilé des listes de sites Internet utiles à la recension des écrits en médecine5,6. Une bonne stratégie de recherche limite le temps consacré à dénicher l'article désiré. En outre, un module d'autoformation aide les novices à s'initier au mo- Composer le corps de l'article Le contenu, le ton et le style varient en fonction du type d'article. Outre les normes internationales, chaque magazine publie ses normes de rédaction dans Internet (boîte à outils 2). Les articles de recherche ont une structure uniforme qu'il faut respecter. En général, les grandes sections à soumettre sont le résumé, l'introduction, la méthodologie, les résultats et la discussion. La ma- 76 La rédaction médicale : une approche méthodique Boîte à outils 1 Banques de données d'informations médicales Nom Moteurs de recherche PubMED SumSearch Medsyn Tripdatabase Guides de pratique Adresse URL Français www.pubmed.gov http://sumsearch.uthscsa.edu www.medsyn.fr/perso/g.perrin/recherche www.tripdatabase.com X Lignes directrices canadiennes Bibliothèque canadienne de médecine familiale National Guideline Clearinghouse BMJ Clinical Evidence Ressources médicales et banques d'images Base de données Cochrane d'examens systématiques Centre for Evidence-Based Medicine MedLine Plus Médecine familiale de l'Université Laval Agence de santé publique du Canada Institut national de santé publique du Québec Infobanque de l'Association médicale du Canada Portail Québec Statistique Canada Association canadienne de santé publique Santé Canada Guide de Référence Santé Doctor's Guide IMS Health Canada Sites au contenu vulgarisé destinés aux patients Passeport Santé Sympatico Santé Guide Santé Sites consultés le 18 juillet 2008 www.canadianguidelines.com www.uwo.ca/fammed/clfm/fr/fguidelin.html www.guideline.gov http://clinicalevidence.bmj.com X www.cochrane.org www.cebm.net www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginformation.html http://w3.fmed.ulaval.ca/mfa/index.php?id=191 www.phac-aspc.gc.ca/index-fra.php www.inspq.qc.ca www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/2.htm www.gouv.qc.ca/portail/quebec/pgs/citoyens?lang=fr www.statcan.ca/menu-fr.htm www.cpha.ca/fr/default.aspx www.hc-sc.gc.ca/index-fra.php www.guidesanteenligne.com/LinkInternet.asp www.docguide.com www.imshealthcanada.com X X X X X X X X X X www.passeportsante.net http://sante.sympatico.msn.ca www.guidesante.gouv.qc.ca X X X jorité de ces articles sont publiés dans les revues révisées par les pairs. Les articles de révision permettent aux auteurs d'être plus créatifs. Tout en étant aussi rigoureux, ces derniers ont le choix entre un article à développement, un jeu-questionnaire ou une série de questions et de réponses. La seule limite est leur imagination. Ils ne doivent pas perdre de vue leur objectif d'aider les lecteurs à résoudre leurs problèmes cliniques. Les éditoriaux et le courrier des lecteurs sont Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 77 Pour que la formation continue... Boîte à outils 2 Normes de rédaction et de présentation d'un article Journal Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Guide pratique des auteurs du Médecin du Québec Centre de rédaction du Journal de l'association médicale canadienne (JAMC) Normes de rédaction du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) Sites consultés le 18 juillet 2008 Adresse URL Français www.icmje.org www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/ OutilsFormation/Guideauteurs2007.pdf www.cmaj.ca/authors/medical_writing_ centre_f.shtml www.cfp.ca/misc/cfp_authors.dtl X X généralement plus courts et ciblent un seul sujet à l'origine d'une controverse. Ces articles présentent brièvement les faits et l'opinion de l'auteur. Résumer l'article Tous les articles de recherche commencent par un résumé structuré qui contient les éléments à retenir sur l'objectif de l'étude, le contexte clinique, la méthodologie, les résultats et la discussion. Ces miniarticles sont publiés dans Internet. Il faut bien peser chaque mot clé de ce résumé. Pour les articles de révision, les résumés contiennent l'objectif de l'article et ses principaux messages. Sélectionner les éléments visuels Un article intéressant contient un bon équilibre entre le texte et les éléments visuels qui expliquent ou mettent en évidence des concepts importants. Pour être efficace, un élément visuel doit être pertinent, précis, clair, concis et aéré. Les auteurs ont plusieurs choix (tableau III)10. Les revues publient uniquement les éléments visuels dont la référence est indiquée. Selon la Loi sur la protection des droits d'auteurs, il faut demander les droits de reproduction et les acquitter, le cas échéant, avant de publier un article. La source de chaque élément visuel doit donc être mentionnée. Indiquer les références Chaque revue a ses normes de rédaction concernant la bibliographie (boîte à outils 2). L'auteur doit noter toutes les références consultées pour pouvoir rédiger sa bibliographie. Il faut indiquer les sources de toutes les données épidémiologiques, les résultats d'études ou les affirmations citées dans l'article. Les références sont notées par ordre numérique au fur et à mesure qu'elles sont utilisées. Conclure en insistant sur les messages importants Au moment de conclure, il importe de répéter les messages à retenir en insistant sur leur utilité. Les auteurs d'articles de recherche doivent donc commenter leurs résultats et les comparer aux données publiées. Ils indiquent la présence potentielle de biais et leur influence sur la validité des résultats. À cette étape, les lecteurs veulent savoir comment utiliser les résultats présentés pour résoudre leurs problèmes. Certains lecteurs pressés ne lisent donc que la conclusion. D'autres amorcent leur lecture par la fin, d'où l'importance de bien peser la portée de sa conclusion, en particulier lorsque l'article paraît dans une publication révisée par les pairs. Demander les droits de reproduction La majorité des revues exigent des droits de reproduction pour prêter leur matériel. Certaines exigent des frais pour vous autoriser à traduire, à adapter et à publier leur matériel. Il appartient aux auteurs d'en faire la demande le plus tôt possible. Donner du style Les lecteurs apprécient les textes clairs et vivants. En plus des éléments visuels, les exemples et les définitions de termes ou de concepts obscurs aident les lecteurs à suivre et à comprendre le fil conducteur de 78 La rédaction médicale : une approche méthodique Tableau III Éléments visuels Pourquoi ? Tableaux Établir des liens entre diverses variables Comparer les variables Comment faire ? Présenter les données en colonnes et en lignes Présenter les données dans un graphique en barres, en secteurs ou en courbes Écrire la séquence des décisions et les solutions possibles dans des boîtes, puis les relier par des lignes ou des flèches Dessiner un modèle Exemples Les classes d'hypotenseurs L'incidence de cancers par organes au Québec Le diagnostic des épilepsies partielles complexes Trucs et astuces Limiter le nombre de colonnes (3-4) et de lignes (5-6) ou faire 2 tableaux Explorer les différents types de graphiques dans les logiciels de traitement de texte ou les tableurs Compléter toutes les branches par un diagnostic ou un traitement Graphiques Algorithmes ou arbres décisionnels Expliquer la séquence des décisions Schémas et illustrations Photos Expliquer un concept théorique complexe Illustrer la situation réelle Le modèle PART* Demander l'assistance d'un graphiste ou d'un illustrateur professionnel O Éviter les photos trouvées dans Internet, Soumettre des photos à haute résolution (300 dpi) Écrire un texte en indiquant de l'isoler du texte principal Lister les outils utiles pour les lecteurs La dermite de contact car leur résolution est de 72 dpi O Demander tôt à la rédaction si les photos sont publiables Encadrés Donner des détails sur un élément secondaire Énumérer des séries de données La définition de la malnutrition La banque de données d'informations médicales Viser un seul objectif par encadré et s'assurer de sa pertinence Diviser en catégories les grosses boîtes à outils pour en optimiser l'utilité Boîtes à outils * PART : partenariat, activité, réassurance, travail (Le Médecin du Québec, juin 2008, p. 73). l'article. Plusieurs ouvrages de référence contiennent de précieux conseils pour donner de la vie à un article (encadré 2). Que faire après la rédaction ? Pour vérifier le contenu, la relecture et la révision par un tiers permettent d'obtenir un produit de qualité. En général, les articles publiés dans les journaux révisés par des pairs ou par un comité de rédaction scientifique ont davantage de crédibilité. Toutefois, les délais entre la soumission et la publication peuvent être plus longs. À cette étape, un esprit ouvert à la critique est apprécié des maisons d'édition. Il est normal de correspondre deux ou trois fois avec la rédaction avant d'obtenir un texte final. Pour assurer la qualité du français, les réviseurs linguistiques passent tous les textes au peigne fin. Les anglicismes, les ambiguïtés et les relatives complexes font place aux mots justes et à une syntaxe simplifiée et correcte. Plusieurs sites Internet peuvent être d'une grande aide (boîte à outils 3). Enfin, il existe sur le marché des logiciels de correction puissants et faciles à utiliser. Une fois le texte révisé et corrigé, il est mis en page. Les auteurs révisent une dernière fois l'épreuve produite pour vérifier qu'elle est exempte d'erreurs importantes. Écrire n'a jamais été facile. Sans méthode ni guide, la tâche devient encore plus ardue. Il est normal de se Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 10, octobre 2008 79 Pour que la formation continue... Encadré 2 Références sur l'art d'écrire Rédaction médicale O Contandriopoulos AP, Champagne F, Potvin L et coll. Savoir préparer une recherche : La définir, la structurer, la financer. Montréal : Presses de l'Université de Montréal ; 1990. 196 p. O Browner W. Publishing and presenting clinical research. 2e éd. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins ; 2006. O Melnick A. Medical writing 101: a primer for health professionals. Bloomington : AuthorHouse ; 2006. O Taylor RB. The clinician's guide to medical writing. New York : Springer ; 2005. O Stuart MC. The complete guide to medical writing. Londres : Pharmaceutical Press ; 2007. 491 p. O Robson C. How To Do a Research Project. A Guide For Undergraduate Students. Oxford : Blackwell Publishing ; 2007. 159 p. O Salmi LR. Lecture critique et rédaction médicale scientifique ­ Comment lire, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique. Paris : Elsevier ; 1998. 287 p. Rédaction en général O Noël A. Le Style, Conseils pour écrire de façon claire et vivante. Montréal : Les Éditions La Presse ; 2005. 203 p. O Ross L. L'écriture de presse : l'art d'informer. 2e éd. Montréal : Chenelière Éducation ; 2005. 253 p. O Simard JP. Guide du savoir-écrire. Montréal : Éditions du Club Québec Loisirs Inc. ; 1999. 529 p. sentir parfois seul au cours de cette aventure. La recherche et la synthèse des données exigent concentration, minutie et respect des échéances, parfois serrées, à la conquête de l'excellence. 9 Bibliographie 1. Audet N, Lapierre M et l'équipe de production du Médecin du Québec. Guide pratique des auteurs ­ Pour que la rédaction soit un jeu d'enfant. Montréal : FMOQ ; 2007. p. 6. 2. Conseil de l'éducation médicale continue du Québec. Vade-mecum en éducation médicale continue. Montréal : Le Conseil ; 1998. p. 10. 3. Atelier de formation des directeurs scientifiques. FMOQ 2005. 4. La technique de groupe nominal. Site Internet : www.iaat.org/ telechargement/guide_methodo/2_8_groupe_nominal.pdf (Date de consultation : le 18 juillet 2008). 5. Siwek J, Gourlay ML, Slawson DC et coll. How to write an evidencebased clinical review article. Am Fam Physician 2002 ; 65 (2) : 252-3. 6. Taylor RB. The clinician's guide to medical writing. New York : Springer ; 2005. pp. 138-9. 7. PubMed tutorials. Site Internet : www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmed.html (Date de consultation : le 18 juillet 2008). 8. Hardy JM. 44 conseils pour bien écrire sur le Web. Site Internet : www.redaction.be/exemples/44conseils_nov_04.htm#titres (Date de consultation : le 18 juillet 2008). 9. Audet N, Lapierre M et l'équipe de production du Médecin du Québec. Guide pratique des auteurs ­ Pour que la rédaction soit un jeu d'enfant. Montréal : FMOQ ; 2007. p. 18. 10. Guertin H et coll. Chercher pour trouver. Site Internet : www.ebsi. umontreal.ca/jetrouve (Date de consultation : le 18 juillet 2008). Boîte à outils 3 Sites pour l'aide à la rédaction Nom Grand dictionnaire terminologique Office québécois de la langue française (OQLF) Conjugueur en ligne Banque de dépannage linguistique Capsules linguistiques de l'Université de Montréal Le Cyberprof de français Liens utiles de l'OQLF Sites consultés le 18 juillet 2008 Adresse URL www.granddictionnaire.com www.oqlf.gouv.qc.ca www.leconjugueur.com www.oqlf.gouv.qc.ca/ressources/bdl.html www.cce.umontreal.ca/capsules http://francite.net/education/cyberprof http://66.46.185.83/liensutiles 80 La rédaction médicale : une approche méthodique </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 oct. 2008
Date de publication: 01/10/2008 04:00
Auteur de l'article: Nicole Audet
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: L'intestin dans tous ses états
Type de Chronique: Pour que la formation continue... # 450
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=200 Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire, qui fait quoi ? http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=201 Contenu: <p>La réadaptation : une habitude à adopter ! Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire qui fait quoi ? Anne-Patricia Prévost et Claude Bougie M. Bossé vient de recevoir son congé de l'hôpital.À la suite d'un grave accident de travail,il entreprend dès aujourd'hui une réadaptation fonctionnelle dans votre centre.Il verra tous les intervenants de l'équipe interdisciplinaire,y compris l'ergothérapeute,le physiothérapeute et le psychologue. 3 d'interventions qui visent la récupération à la suite d'une incapacité ou la compensation d'un handicap (tableau I) afin de redonner au patient une autonomie maximale1. Toute personne ayant subi un traumatisme ou une maladie peut avoir besoin de réadaptation fonctionnelle. Au Québec, en 2006, la CSST a traité plus de 17 000 lésions professionnelles qui ont nécessité une réadaptation fonctionnelle (qu'elle soit professionnelle ou sociale). Le terme lésion désigne soit un accident de travail, soit une maladie professionnelle. Les frais de réadaptation pour un organisme comme la CSST avoisinaient les 60 millions de dollars en 2006, soit 4 % du total des indemnités, des frais médicaux et des frais de réadaptation annuels2. L A RÉADAPTATION FONCTIONNELLE consiste en une série Tableau I Classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps : quelques définitions1 Déficience Incapacité Handicap Atteinte des organes et de leur fonction Atteinte nuisant aux activités fonctionnelles Désavantages sociaux liés aux rôles de survie de la personne Quel type de patient peut bénéficier de la réadaptation fonctionnelle ? Toute personne ayant perdu son autonomie dans La Dre Anne-Patricia Prévost, omnipraticienne, est médecin de famille à l'UMF du CLSC Saint-Hubert et à l'Hôpital Pierre-Boucher, à Longueuil. M. Claude Bougie est ergothérapeute et président de l'Association des ergothérapeutes en pratique privée. l'accomplissement des activités de la vie quotidienne et domestique, dans les loisirs ou au travail peut tirer profit de la réadaptation fonctionnelle. Le plus souvent, un traumatisme peut survenir lors d'un accident de travail ou de la route, mais aussi pendant une activité sportive ou de bricolage à la maison. Toutefois, un patient souffrant d'une maladie chronique ou dégénérative pourrait aussi tirer profit de la réadaptation fonctionnelle. À quel endroit la réadaptation fonctionnelle est-elle offerte ? Dans le réseau public de la santé, plusieurs centres de réadaptation offrent le service, comme l'Institut La réadaptation fonctionnelle consiste en une série d'interventions qui visent la récupération à la suite d'une incapacité ou la compensation d'un handicap afin de redonner au patient une autonomie maximale. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 43 Encadré 1 Définition des termes multidisciplinaire et interdisciplinaire3,4 Équipe multidisciplinaire O Regroupement de professionnels divers qui appartiennent à un même organisme et qui collaborent entre eux pour répondre aux besoins d'une clientèle préalablement définie. O Chaque professionnel est autonome et peut prendre des décisions indépendantes. Équipe interdisciplinaire O Regroupement de plusieurs professionnels dont Toutefois, pour un patient suivi en service externe, le lieu de résidence, les besoins spécifiques, les ressources environnantes disponibles, les recommandations de l'agent de réadaptation, du médecin ou de la compagnie d'assurance constituent tous des facteurs pouvant influer sur l'endroit choisi pour effectuer la réadaptation. Habituellement, la réadaptation fonctionnelle est organisée et supervisée par une équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire, composée de professionnels de la santé qui possèdent les compétences et l'équipement nécessaires pour permettre au patient d'optimiser son autonomie. les compétences se chevauchent et s'harmonisent. O Chaque professionnel collabore avec les autres Quelle est la différence entre la multidisciplinarité et l'interdisciplinarité ? Dans la littérature, les termes multidisciplinaire et interdisciplinaire sont souvent utilisés de façon interchangeable. Toutefois, certaines caractéristiques, propres à chacun, nous permettent de les distinguer (encadré 1). L'équipe multidisciplinaire se définit comme un regroupement de divers professionnels qui appartiennent à un même organisme et qui collaborent entre eux pour répondre à des besoins d'une clientèle préalablement définie. Chaque professionnel couvre un champ de pratique défini. L'équipe se rencontre de façon périodique pour mettre en commun son plan de traitement. Chaque professionnel reste autonome et peut prendre des décisions indépendantes3. L'équipe interdisciplinaire regroupe aussi plusieurs professionnels, mais les compétences de ces derniers se chevauchent et s'harmonisent. Ces professionnels peuvent intervenir dans différents milieux. Les bien- pour atteindre les objectifs de l'équipe. O L'équipe utilise un dossier unique pour le patient. O L'interdisciplinarité se caractérise par une plus grande interactivité et une véritable dynamique de groupe. de réadaptation de Montréal, l'Hôpital juif de réadaptation, le Centre Constance-Lethbridge, l'Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ), le Centre Lucie-Bruneau, les cliniques Physio-Ergo Réadaptation, etc. De plus, plusieurs centres de réadaptation privés ont fait leur apparition au cours des dernières années et offrent un service de réadaptation fonctionnelle. Dans le cas de M. Bossé, son trauma lombaire a nécessité une intervention chirurgicale. Après une hospitalisation prolongée, M. Bossé a été transféré directement dans un centre affilié pour entamer sa réadaptation. Tableau II Pour et contre des équipes multidisciplinaires et interdisciplinaires2 Équipe multidisciplinaire Avantages O Tâche commune O Rencontres formelles O Autonomie de chaque Équipe interdisciplinaire O Tâche commune O Rencontres ou communications formelles O Relations explicites et dynamiques professionnel Désavantages O Contributions individuelles O Risque de travail parallèle entre plusieurs disciplines O Synthèse et harmonisation des points de vue O Risque de chevauchement dans les responsabilités O Clarification régulière nécessaire des différents plutôt que coordonné rôles pour éviter les conflits 44 Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire : qui fait quoi ? Caractéristiques gagnantes d'une équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire O Partage de l'information entre les professionnels O Partage des résultats obtenus par chaque professionnel et des résultats escomptés O Communications régulières et formelles O Valorisation de chaque membre O Connaissance des rôles de chacun O Langage et objectifs communs O Respect de l'éthique et des règles déontologiques Mais quel modèle privilégier ? Actuellement, le modèle le plus complet est celui de l'équipe interdisciplinaire. Il devrait donc être privilégié4. Toutefois, chaque modèle comporte des avantages et des inconvénients (tableau II). Celui de l'équipe multidisciplinaire est souvent mis en premier plan, car il est plus facile à gérer3,4. En effet, les dernières études sur la réadaptation fonctionnelle des patients atteints de lombalgie aiguë ou chronique, de cervicalgie ou de douleur à l'épaule parlent plutôt d'approche multidisciplinaire5-9. Cette dernière est une des plus fréquentes et, comme nous l'avons mentionné précédemment, les termes sont souvent utilisés de façon interchangeable. Quel que soit le modèle choisi, il importe d'avoir une équipe de professionnels qui se respectent et dont l'objectif commun est l'autonomie du patient, qui tient des rencontres régulières et formelles et qui utilise un même langage. Dans le secteur privé, il est fréquent que les professionnels interviennent dans des milieux différents. L'absence de réunions d'équipe et d'une communication étroite entre les membres est compensée par l'envoi de notes évolutives au médecin traitant ou à la personne qui coordonne l'organisation du plan de réadaptation. Les caractéristiques d'une équipe gagnante sont citées dans le tableau III. Quels sont les principaux intervenants de l'équipe et quel est leur rôle respectif ? Revenons au cas de M. Bossé. À titre de médecin traitant, vous l'évaluez aujourd'hui. Votre objectif est de vous assurer que son dossier est complet (examens, évaluations, antécédents). Vous effectuez donc une anam- nèse et un examen physique. Vous posez alors les diagnostics suivants : O statut postchirurgie lombaire pour fracture comminutive de la vertèbre L3 avec : L douleur résiduelle ; L perte de force motrice de la ceinture pelvienne ; L limitation d'amplitudes articulaires au rachis lombaire ; O perte d'autonomie dans les activités de la vie domestique ; O syndrome de stress post-traumatique ; O trouble d'adaptation de modéré à grave. Vous orientez votre traitement selon votre diagnostic et les besoins de votre patient : O maîtrise de la douleur ; O reconditionnement musculaire et fonctionnel ; O thérapie cognitivocomportementale ; O antidépresseur ; O évaluation du poste de travail avec ou sans adaptation pour un retour au travail ; O soutien psychologique. Même si chaque intervenant est essentiel au bon fonctionnement de l'équipe et à l'atteinte des objectifs, le médecin joue un rôle déterminant au sein de l'équipe. De par la Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles, par exemple, ce dernier est la personne-ressource dans le dossier et celle qui Quel que soit le modèle choisi, il importe d'avoir une équipe de professionnels qui se respectent et dont l'objectif commun est l'autonomie du patient, qui tient des rencontres régulières et formelles et qui utilise un même langage. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 45 Formation continue faits amenés par cette équipe sont plus grands que ceux de l'équipe multidisciplinaire, car les contributions individuelles s'additionnent et se potentialisent. Chaque professionnel collabore avec les autres pour atteindre les objectifs de l'équipe3. Tout comme dans le modèle multidisciplinaire, la communication entre les membres est régulière et systématique. Tableau III Figure Rôles de chaque professionnel au sein de l'équipe interdisciplinaire1,2,6,7 L'ergothérapeute O O O O Évaluer les tâches de travail et les AVQ/AVD* Simuler les tâches de travail Proposer des adaptations fonctionnelles et ergonomiques Évaluer le poste de travail et les exigences de l'emploi Le physiothérapeute O Le médecin O O O Optimiser la maîtrise de la douleur Optimiser le mouvement et le renforcement O Le patient Mentionner ses objectifs et ses attentes O Se présenter à ses traitements O O Diagnostiquer Poursuivre l'évaluation, au besoin Optimiser le traitement médicamenteux Participer activement et volontairement Les autres intervenants potentiels O O O O O O O O Pharmaciens Médecins spécialistes Thérapeutes en réadaptation Kinésiologues Orthophonistes Travailleurs sociaux Agents de réadaptation O O O O Le psychologue Prévenir les troubles d'adaptation Favoriser la réinsertion au travail Réduire la catastrophisation Optimiser les émotions et les comportements négatifs par la désensibilisation Utiliser la thérapie cognitivocomportementale *Activités de la vie quotidienne et domestique prend les décisions. Son évaluation et son diagnostic peuvent modifier le déroulement du traitement prodigué par ses collègues. Après votre rencontre, M. Bossé sera évalué par l'er- gothérapeute, le physiothérapeute et le psychologue. Chaque intervenant évalue le patient, puis établit un plan de traitement qui sera mis en commun en vue d'un retour au travail. La figure indique les rôles de 46 Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire : qui fait quoi ? chacun. Il est pertinent de souligner que depuis l'adoption du projet de loi 9010, l'évaluation neuromusculosquelettique est devenue un acte réservé aux ergothérapeutes et aux physiothérapeutes. Selon le milieu d'intervention et les besoins du patient, d'autres intervenants peuvent se joindre à l'équipe : un pharmacien, des médecins spécialistes, un thérapeute en réadaptation physique, un kinésiologue, un orthophoniste, un travailleur social et des agents en réadaptation. Liste sommaire des associations, fédérations et ordres professionnels Collège des médecins du Québec www.cmq.org Tél. : 514 933-4441 ou 1 888 MÉDECIN Ordre des ergothérapeutes du Québec www.oeq.org Tél. : 514 844-5778 ou 1 800 265-5778 Association québécoise des ergothérapeutes en pratique privée www.aqepp.com Tél. : 514 940-6541 Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec www.oppq.qc.ca Tél. : 514 351-2770 ou 1 800 361-2001 Fédération de la physiothérapie en pratique privée du Québec www.physioquebec.com Tél. : 514 287-1011 ou 1 877 666-1011 Ordre des psychologues du Québec www.ordrepsy.qc.ca Tél. : 514 738-1881 ou 1 800 363-2644 Quelle formation devrait avoir les différents intervenants et comment les trouver ? Chaque professionnel de l'équipe est membre d'un ordre professionnel et devrait donc avoir reçu la formation appropriée. Dans le cadre de sa formation de base, il a généralement reçu les informations nécessaires sur les interventions de première ligne ou celles en phase aiguë en lien avec divers sièges de lésion. Toutefois, en ce qui concerne le volet réadaptation, certains groupes de professionnels sont aussi sensibilisés aux diverses possibilités d'intervention. Une expérience pertinente auprès de personnes ayant subi un traumatisme musculosquelettique ou des formations supplémentaires en lien par exemple avec l'évaluation des capacités fonctionnelles ou des exigences d'un emploi peuvent être nécessaires à l'atteinte des compétences requises. Les associations, les fédérations et les ordres professionnels les plus courants en réadaptation fonctionnelle sont indiqués dans l'encadré 2. Retour au cas de M.Bossé Après environ 100 heures de réadaptation fonctionnelle efficace et intensive, donnée par une équipe motivante et dynamique, M. Bossé est retourné graduellement au travail. Il a repris son poste d'opérateur de machinerie lourde ainsi que la plupart de ses loisirs en famille. Son poste de travail a été adapté pour lui éviter de transporter des charges lourdes et de faire des mouvements extrêmes du tronc. Il poursuit sa thérapie cognitivocomportementale. Vous prévoyez réduire la dose de ses antidépresseurs sous peu. 9 Date de réception : 7 juillet 2008 Date d'acceptation : 29 juillet 2008 Mots clés : réadaptation fonctionnelle, équipe multidisciplinaire, équipe interdisciplinaire La Dre Anne-Patricia Prévost et M. Claude Bougie n'ont signalé aucun intérêt conflictuel. Le médecin joue un rôle déterminant au sein de l'équipe. Conformément à la Loi sur les accidents de travail et les maladies professionnelles, ce dernier est la personne-ressource dans le dossier et celle qui prend les décisions. Son évaluation et son diagnostic peuvent modifier le déroulement du traitement prodigué par ses collègues. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 47 Formation continue Encadré 2 Summary Multidisciplinary or interdisciplinary team ­ who does what? Functional rehabilitation consists in a group of interventions aiming towards maximum independence of the trauma or illness sufferer through rehabilitation or compensation. In 2006, Quebec' CSST has treated more than 17,000 employment injuries by functional rehabilitation. Many public and private rehabilitation centers offer these services. In literature, multidisciplinary and interdisciplinary are often used as interchangeable terms although they each have their characteristics. A team of professionals, working to obtain the patient's autonomy through regularly scheduled formal meetings in a common language must be favoured. The physician plays a deciding role inside the team. His evaluation and diagnosis can modify the treatment course of his colleagues. Depending on patient needs and intervention background, other professionals can join the team (pharmacist, medical specialist, physical rehabilitation therapist, kinesiologist and speech language pathologist). Keywords: functional rehabilitation, multidisciplinary team, interdisciplinary team Bibliographie 1. Trombly C. Occupational therapy for physical dysfunction. 4e éd. Baltimore : Williams and Wilkins ; 1995. 334 p. 2. CSST. Statistiques annuelles. Direction de la comptabilité et de la gestion d'information. Service de la statistique. (Date de consultation: le 4 septembre 2008). 3. Sheehan D, Robertson L, Ormond T. Comparison of language used and patterns of communication in interprofessional and multidisciplinary teams. J Interprof Care 2007 ; 21 (1) : 17-30. 4. Euller-Ziegler L, Ziegler G. Qu'est-ce qu'une approche multidisciplinaire? Définition, cadre de soins, problématique. Rev Rhum 2001 ; 68 (2) : 126-30. 5. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M et coll. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; numéro 2. 6. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M et coll. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; numéro 2. 7. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K et coll. Multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; numéro 2. 8. Rossignol M. Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne. Montréal : Édition Deborah Bonney ; 2006. Site Internet : www.santepub-mtl.qc.ca/Publication/ pdftravail/CLIPLombalgiesGuide2006.pdf (Date de consultation : juillet 2008). 9. Schonstein E, Kenny DT, Keating J et coll. Work conditioning, work hardening and functional restration for workers with back and neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; numéro 1. 10. Québec. Loi modifiant le Code des professions et d'autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. Projet de loi 90, chapitre 33. Québec : Éditeur officiel du Québec ; 2002. Site Internet : www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/dynamicSearch/ telecharge.php?type=5&file=2002C33F.PDF (Date de consultation : juillet 2008). 48 Équipe multidisciplinaire ou interdisciplinaire : qui fait quoi ? 25302 PN-8006-DROP-3F 1 5/12/08 10:17:44 PM </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 nov. 2008
Date de publication: 01/11/2008 04:00
Auteur de l'article: Anne-Patricia Prévost et Claude Bougie
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/043-048drePrévost1108.pdf
Numéro du MDQ: La réadaptation une habitude à adopter
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=201 Prévenir l'incapacité prolongée chez votre patient souffrant de mal de dos http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=202 Contenu: <p>La réadaptation : une habitude à adopter ! Prévenir l'incapacité prolongée chez votre patient souffrant de mal de dos Michel Rossignol, Stéphane Poitras et Alain Neveu M.Tremblay,manutentionnaire,se présente à sa visite de suivi.Il est absent du travail depuis plus de six semaines à la suite d'une blessure au dos.Au cours d'une consultation précédente,vous lui avez prescrit des anti-inflammatoires et des relaxants musculaires.Vous avez également autorisé son absence du travail.Comment se fait-il que votre patient ne soit toujours pas retourné à son poste? 2 les omnipraticiens voient le plus fréquemment. Les coûts qui y sont associés sont imposants. En 2006, la CSST a dû verser 509 millions de dollars1. Heureusement, environ 80 % des patients souffrant de maux de dos récupéreront dans le premier mois, sans autre intervention. Cependant, un petit groupe de personnes développeront une incapacité prolongée et auront donc un moins bon pronostic de retour à leur activité2. La littérature scientifique nous indique que l'on peut prévenir cette incapacité en agissant sur les facteurs de risque3. L ES MAUX DE DOS constituent un des problèmes que Quels sont les guides et que recommandent-ils ? De nombreuses lignes directrices pour la prise en charge du mal de dos ont été créées dans le monde. Elles se concentrent toutefois sur l'efficacité des traitements individuels et non sur la prévention de l'incapacité prolongée. En 2005 et 2006, le projet Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne (CLIP) a vu le jour afin de formuler des recommandations cliniques pour la prise en charge des patients souffrant de maux de dos au Québec dans le but de prévenir l'incapacité prolongée4. Ce groupe, constitué de chercheurs provenant des quatre universités médicales du Québec et de cliniciens experts dans le domaine du mal de dos, a élaboré une série de recommandations cliniques en analysant systématiquement la littérature scientifique. Ces recommandations ont, par la suite, été soumises à un groupe interdisciplinaire d'une centaine de cliniciens afin d'obtenir leurs commentaires. La FMOQ ainsi que les autres ordres professionnels concernés (Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec et Ordre des ergothérapeutes du Québec) ont officiellement appuyé le processus Le Dr Michel Rossignol, spécialiste en santé communautaire, est médecin du travail à la Direction de la santé publique de Montréal-Centre et professeur agrégé au Département d'épidémiologie et de biostatistique de l'Université McGill, à Montréal. M. Stéphane Poitras est professeur adjoint au sein du programme de physiothérapie de l'École de réadaptation de l'Université d'Ottawa. Le Dr Alain Neveu, omnipraticien et conseiller en médecine du travail, exerce au Centre de réadaptation Constance-Lethbridge, à Montréal. En 2005 et 2006, le projet Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne (CLIP) a vu le jour afin d'élaborer des recommandations cliniques pour la prise en charge des patients souffrant de maux de dos au Québec dans le but de prévenir l'incapacité prolongée. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 35 Tableau I Triage selon trois catégories de lombalgie6 A Lombalgie simple Caractéristiques générales : O Douleur lombaire ou lombosacrée sans composante neurologique O Douleur « mécanique », c'est-à-dire qui varie dans le temps et selon l'activité O Bon état général du patient ainsi que les lignes directrices définitives. Les recommandations suivantes sont donc extraites du projet CLIP. Les six plus pertinentes pour l'omnipraticien ont été sélectionnées, les trois premières portant sur l'évaluation et les trois suivantes, sur la prise en charge. Au besoin, le guide complet peut être consulté au www.santepub-mtl.qc.ca/clip et aussi sur le site de la FMOQ au www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/ OutilsFormation/CLIP_ LombalgiesGuide.pdf 5. B Lombalgie avec composante neurologique Le patient doit présenter un ou des symptômes et signes indiquant une possible composante neurologique à la lombalgie. Symptômes O Douleur descendant sous le genou, aussi ou plus intense Quels sont les éléments clés de l'évaluation du patient souffrant d'un mal de dos dans le but de prévenir l'incapacité prolongée? Recommandation sur le triage Au moment d'évaluer le patient atteint de lombalgie, le médecin devrait procéder au triage selon les trois types de lombalgie (tableau I) afin, notamment, de dépister un problème grave nécessitant une intervention urgente ou spécialisée. Le triage initial des patients est la recommandation la plus constante dans les différentes lignes directrices cliniques dans le monde6. L'objectif principal visé est de repérer les patients souffrant d'une lombalgie possiblement associée à une affection rachidienne grave accompagnée de signes d'alarme (catégorie C) et nécessitant, par conséquent, une évaluation médicale ou chirurgicale urgente. Quant aux patients présentant des signes et des symptômes neurologiques (catégorie B), leur évolution est statistiquement deux fois plus lente que ceux qui sont atteints de lombalgie simple (catégorie A). Si la majorité des patients de catégorie A récupéreront dans le premier mois, on peut s'attendre à ce que ceux de la catégorie B le fassent, pour la plupart, au cours des deux premiers mois. Interprétation Les signes d'alarme sont des indices qui doivent amener le médecin à orienter l'évaluation du patient vers la recherche d'une affection grave, qui doit être diagnostiquée sans tarder (catégorie C). Il s'agit principalement des complications lombaires d'un traumatisme grave ou d'une maladie comme le cancer. En pratique, ces complications sont rares (de 5 % à 10 % des patients en souffrent)7, mais il est essentiel que le médecin procède à une anamnèse et à un examen systématique afin que la lombalgie O Douleur irradiant souvent aux pieds ou aux orteils O Engourdissements ou paresthésies dans le même territoire douloureux Signes O Signe d'irritation radiculaire positif, comme le test d'élévation de la jambe tendue (manoeuvre de Lasègue) O Signes moteurs, sensitifs ou réflexes concordant avec l'atteinte d'une racine nerveuse C Lombalgie pouvant être associée à une affection rachidienne grave (signes d'alarme) Caractéristiques générales : O Traumatisme violent (comme une chute de hauteur ou un accident de la route) O Douleur constante, progressive et non mécanique O Douleur thoracique ou abdominale O Douleur nocturne non soulagée par le décubitus dorsal O Antécédents ou possibilité de cancer, infection par le VIH ou autre maladie pouvant causer une lombalgie O Prise prolongée de corticostéroïdes O Perte de poids inexpliquée, frissons, fièvre O Restriction importante et persistante de la flexion lombaire O Atteinte sensitive de la région périnéale (anesthésie en selle), incontinence urinaire d'apparition récente Note : Le risque d'une atteinte grave peut être plus élevé avant 20 ans ou après 55 ans. Il faut porter une attention particulière aux signes et symptômes mentionnés précédemment lorsque le patient se trouve dans ces catégories d'âge. 36 Prévenir l'incapacité prolongée chez votre patient souffrant de mal de dos Durée des lombalgies2 Durée de l'incapacité Lombalgie aiguë Lombalgie subaiguë Lombalgie persistante De 0 à 4 semaines De 4 à 12 semaines Au-delà de 12 semaines Probabilité de retour à l'activité De 80 % à 100 % De 60 % à 80 % Moins de 60 % de les détecter. La fiche « Prise en charge d'un patient présentant une lombalgie », qui fait partie de la trousse du programme « Tournez le dos à la lombalgie », indique tous les signes d'alarme à rechercher pour dépister ces cas rares, mais graves. Cette fiche est disponible au www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/Outils Formation/lombalgie.pdf. Les signes et symptômes neurologiques chez un patient atteint de lombalgie, mais exempts de signes d'alarme (catégorie B), se résorbent le plus souvent sans intervention chirurgicale. L'orientation en spécialité ne devrait pas se faire tant que le médecin n'aura pas constaté un déficit fonctionnel persistant ou s'aggravant après une période de quatre semaines6. Par conséquent, à part l'observation de l'évolution des signes et des symptômes neurologiques, la prise en charge de ces patients est identique à celle des personnes souffrant de lombalgie simple (catégorie A). Le triage peut être répété au besoin selon l'évolution de l'état du patient. ries B et C), notamment chez les patients de plus de 55 ans, une revue de littérature récente conclut qu'une radiographie simple combinée à des tests de laboratoire suffit pour exclure une affection rachidienne grave7. Les tests spécialisés (comme la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique) devraient être réservés aux cas pour lesquels une intervention chirurgicale est envisagée ou une maladie générale est fortement soupçonnée. Interprétation Une anamnèse et un examen physique qui ne révèlent pas de signes d'alarme permettent de poser un diagnostic clinique fiable sans qu'il soit nécessaire de recourir à des techniques d'imagerie médicale. Lorsque des examens diagnostiques spécialisés, comme la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique, sont effectués, les résultats doivent toujours être interprétés à la lumière des données cliniques. L'utilisation inutile de ces examens très sensibles va produire beaucoup de faux positifs. Le diagnostic qui en découle appose chez le patient une étiquette qui peut, en soi, contribuer à un moins bon pronostic. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative sont disponibles dans l'article de Jarvik et coll.7. Recommandation sur l'imagerie Pour le patient qui souffre de lombalgie simple, les examens radiologiques, tomodensitométriques ou par résonance magnétique sont rarement indiqués. Chez les patients qui souffrent de lombalgie simple (catégorie A), les résultats des tests radiologiques, tomodensitométriques ou d'imagerie par résonance magnétique ne sont pas associés aux symptômes exprimés par le patient ni à la capacité fonctionnelle de ce dernier. van Tulder et coll. ont réalisé une revue concernant la relation entre la lombalgie simple et le résultat radiographique8. Ils ont conclu qu'il n'y a pas de données probantes indiquant une relation causale entre les découvertes radiographiques, notamment les changements dégénératifs, et la lombalgie simple. Pour les deux autres types de lombalgie (catégo- Recommandation sur le pronostic de retour à l'activité Le médecin devrait évaluer le pronostic de retour aux activités habituelles du patient à la quatrième semaine, si l'incapacité liée à la lombalgie persiste, ou dès la première consultation si le patient a des antécédents de lombalgie avec incapacité de longue durée. La probabilité de retourner aux activités habituelles décroît avec la durée de l'incapacité liée à la lombalgie Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 37 Formation continue Tableau II Tableau III Obstacles influant sur la capacité à retourner aux activités habituelles10 O Obstacles cliniques : intensité de la douleur, perception d'incapacité, perception de l'état de santé général, symptômes d'irradiation de la douleur sous le genou, antécédents de lombalgie prolongée. O Obstacles psychosociaux : détresse psychologique, vrait adapter sa prise en charge en fonction d'un pronostic d'incapacité prolongée qui se détériore (tableau II). Lorsque l'incapacité persiste au-delà de quatre semaines, le médecin doit intensifier sa recherche des obstacles au retour aux activités habituelles ou diriger le patient vers un clinicien pouvant le faire. Dans une revue de littérature, Waddell et coll.10 ont repéré les obstacles influant grandement sur la capacité à reprendre les activités habituelles (tableau III). dépression, peurs et croyances, kinésiophobie (peur du mouvement), catastrophisme (exagération de la gravité de la maladie), somatisation. O Obstacles liés au travail : satisfaction au travail, projection du patient face au retour au travail, incitatifs financiers, absence de tout type de travail. Quels éléments clés de la prise en charge du patient souffrant de maux de dos permettent de prévenir l'incapacité prolongée ? Recommandation sur la rassurance (tableau II). L'incapacité est définie comme une réduction de la capacité d'une personne à accomplir ses activités habituelles. L'étude de la relation entre une plus longue absence du travail et une plus faible probabilité de retourner aux activités habituelles a donné des résultats reproductibles dans plusieurs pays. D'après la synthèse réalisée par Pengel et coll.2, l'évolution du pronostic en fonction de la durée de la lombalgie s'applique autant au retour au travail qu'au degré d'incapacité. Le niveau de preuve est élevé quant à la contribution de certains facteurs cliniques, psychosociaux et liés au travail dans la probabilité d'un retour aux activités habituelles. Le médecin doit trouver ces facteurs ou obstacles pour en réduire ultimement les répercussions. Il s'agit d'une des recommandations les plus constantes dans toutes les lignes directrices cliniques publiées dans le monde9. Interprétation La classification de la lombalgie en trois catégories (aiguë, subaiguë et persistante) selon la durée permet de repérer des points charnières où le médecin de- Le médecin devrait rassurer le patient atteint de mal de dos, c'est-à-dire : 1. lui fournir l'information essentielle, cohérente, accessible et valide sur son état et 2. corriger, au besoin, les perceptions erronées. Des études ont montré qu'une information essentielle, cohérente et accessible peut avoir un effet positif sur la récupération du patient11,12. Une information essentielle doit véhiculer un nombre limité de messages clairs (de trois à cinq). Une information cohérente, c'est le message verbal du médecin accompagné d'un document écrit contenant les mêmes renseignements, ce qui en accroît l'efficacité. Enfin, l'information est dite accessible lorsqu'elle est adaptée au patient et à son état de santé. L'information transmise au patient souffrant de lombalgie est très importante parce qu'elle permet à ce dernier de comprendre l'enjeu thérapeutique et de participer à la récupération fonctionnelle. Elle peut cependant constituer une arme à double tranchant puisque des données divergentes ou de mauvaise qualité peuvent aller à l'encontre du bien-être du patient et retarder le retour aux activités habituelles et Le niveau de preuve est élevé quant à la contribution de certains facteurs cliniques, psychosociaux et liés au travail dans la probabilité d'un retour aux activités habituelles. Lorsque l'incapacité persiste au-delà de quatre semaines, le médecin doit chercher les obstacles au retour aux activités habituelles ou diriger le patient vers un clinicien pouvant le faire. Repère 38 Prévenir l'incapacité prolongée chez votre patient souffrant de mal de dos au travail. À cet égard, deux études menées à trois ans d'intervalle ont montré une mauvaise qualité persistante de l'information dans 90 % des sites Internet (de langue anglaise) sur les lombalgies13,14. Comme les patients ont actuellement accès à des dizaines de milliers de sites Internet sur ce sujet seulement, le rôle du médecin en matière d'information devient très important, notamment pour corriger les fausses croyances et les perceptions erronées. Interprétation Plusieurs outils ont été mis au point pour valider l'information remise aux patients atteints de lombalgie. Les travaux de Burton ont donné lieu à la publication du Back Book, en 200215. La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec en a fait une adaptation sous forme d'atelier intitulé : « Tournez le dos à la lombalgie »5. Voilà deux exemples, en anglais et en français, qui respectent l'esprit des lignes directrices cliniques et qui ont contribué à la cohérence de l'information entre les cliniciens et à un meilleur accès des patients à des données de qualité. Les messages clés du Back Book à transmettre au patient sont énumérés dans le tableau IV. Messages clés du Back Book15 O Rassurer le patient sur le bon pronostic général du mal de dos. O Rassurer le patient sur la rareté d'atteintes graves à la colonne et sur l'absence de signaux d'alarme indiquant une telle atteinte. O Rassurer le patient sur la reprise ou la poursuite des activités, notamment le travail, même en présence de symptômes. O Éviter d'étiqueter le patient en insistant exagérément sur une atteinte spécifique de la colonne et sur ses répercussions. Recommandation sur l'activité Le médecin devrait promouvoir et guider la poursuite ou la reprise graduelle des activités habituelles du patient. C'est à Richard Deyo16 que l'on doit la publication, en 1986, d'un des premiers essais cliniques à répartition aléatoire montrant la supériorité de l'encouragement à demeurer actif par rapport à la prescription de repos au lit. À ce jour, les données probantes soutenues par plusieurs études de qualité corroborent ces premiers résultats17. La recommandation de rester actif autant que possible demeure, à l'heure actuelle, la plus unanimement respectée d'un point de vue scientifique dans le monde. Interprétation Le patient à qui le médecin conseille de poursuivre ou de reprendre ses activités habituelles, y compris le travail, et d'éviter le repos au lit autant que possible récupère plus rapidement que celui chez qui la douleur guide la reprise des activités. Même si cette re- commandation fait consensus dans les textes de lignes directrices cliniques sur les lombalgies, Staal et coll.18 ont noté qu'en général les lignes directrices sont peu éloquentes pour expliquer comment le médecin peut atteindre cet objectif thérapeutique avec son patient. Une autre critique formulée à l'égard de cette recommandation est son manque de sensibilité au contexte particulier de chaque patient, ce qui rend la tâche du médecin difficile. La cohérence du message livré au patient d'une visite à l'autre et d'un clinicien à l'autre pourrait être le paramètre le plus important dans la mise en oeuvre de ce principe. L'encouragement à demeurer actif est une recommandation qui est subordonnée à l'information remise au patient et à la correction des perceptions erronées. Pour guider le retour au travail, des outils spécifiques permettant d'évaluer et de prendre en charge les obstacles sont disponibles, dont le Guide et outils de maintien et de retour au travail pour les travailleurs atteints de troubles musculosquelettiques19. Recommandation sur les obstacles au retour à l'activité Lorsque des obstacles individuels ou environnementaux au retour à l'activité sont repérés après la phase aiguë de lombalgie, le médecin doit réorienter la prise en charge afin de réduire ces obstacles. Comme nous l'avons mentionné précédemment, la possibilité d'un retour aux activités habituelles diminue de façon importante lorsque la lombalgie Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 39 Formation continue Tableau IV perdure. De plus, le risque de persistance des symptômes est plus élevé. Les preuves liées à la prise en charge de la lombalgie subaiguë et persistante concernent particulièrement la communication et l'aspect multidimensionnel des obstacles au retour aux activés habituelles20. Sur la communication, l'enjeu clinique principal porte sur le partage d'une information commune entre les intervenants qui participent aux soins. Sur l'aspect multidimensionnel des obstacles, Karjalainen et coll.21 ont souligné l'impor tance d'agir sur les dimensions individuelles (physique et psychologique) et environnementales (sociale et liée au travail) du patient souffrant d'incapacité persistante. Interprétation La réorientation des soins repose sur la découverte et la prise en charge des obstacles individuels et environnementaux au retour à l'activité et sur la réduction du recours aux traitements à visée uniquement symptomatique. Lorsque le médecin voit chez un patient des obstacles au retour aux activités habituelles, il pourra adapter sa prise en charge, voire orienter rapidement son patient vers d'autres ressources (spécialiste, ergothérapeute, physiothérapeute ou psychologue, selon la nature et l'intensité de l'obstacle) s'il le juge utile pour éviter la chronicité. Cette réorientation peut se faire en favorisant la participation du patient dans sa prise en charge et celle des acteurs pouvant contribuer à réduire les obstacles. rant que ce sera fait. Vous autorisez l'assignation temporaire de votre patient à des tâches allégées. Vous planifiez un suivi dans quatre semaines afin d'évaluer l'évolution de la situation ainsi que le retour à l'activité. 9 Date de réception : 10 juillet 2008 Date d'acceptation : 25 juillet 2008 Mots clés : mal de dos, incapacité prolongée, retour à l'activité Les auteurs n'ont signalé aucun intérêt conflictuel. Bibliographie 1. Direction de la comptabilité et de la gestion de l'informaticien. Statistiques sur les affections vertébrales. Montréal : Commission de la santé et de la sécurité du travail ; 2007. 2. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG et coll. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003 ; 327 (7410) : 323. 3. Shaw WS, Pransky G, Fitzgerald TE. Early prognosis for low back disability: intervention strategies for health care providers. Disabil Rehabil 2001 ; 23 (18) : 815-28. 4. Rossignol M, Poitras S, Dionne C et coll. An interdisciplinary guideline development process: the Clinic on low-back pain in interdisciplinary practice (CLIP) low-back pain guidelines. Implement Sci 2007 ; 2 : 36. 5. Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Tournez le dos à la lombalgie : mieux comprendre pour mieux guérir. Trousse d'information destinée aux patients lombalgiques. Montréal : La Fédération ; 2000. Site Internet : www.fmoq.org/ServicesMembres/Formulaires Documents/Lombalgie.aspx 6. Koes, BW, van Tulder MW, Ostelo R et coll. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care: an international comparison. Spine 2001 ; 26 (22) : 2504-13. 7. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002 ; 137 (7) : 586-97. 8. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW et coll. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997 ; 22 (4) : 427-34. 9. Staal JB, Hlobil H, van Tulder MW et coll. Occupational health guidelines for the management of low back pain: an international comparison. Occup Environ Med 2003 ; 60 (9) : 618-26. 10. Waddell G, Burton AK, Main CJ. Screening to identify people at risk of long-term incapacity for work. Londres : Royal Society of Medicine Press ; 2003. 11. Burton AK, Waddell G, Tillotson MK et coll. Information and advice to patients with back pain can have a positive effect: a ran- Retour sur le cas de M.Tremblay La durée de l'incapacité de M. Tremblay vous indique qu'il est susceptible d'être en absence prolongée. Vous évaluez et prenez en charge les obstacles au retour à l'activité que vous êtes en mesure de traiter, telle une possible dépression. Vous dirigez votre patient vers un ergothérapeute afin que les autres obstacles au retour à l'activité soient évalués et pris en charge, tout en vous assu- Les études ont souligné l'importance d'agir sur les dimensions individuelles (physique et psychologique) et environnementales (sociale et liée au travail) du patient souffrant d'incapacité persistante. Lorsque le médecin voit chez un patient des obstacles au retour aux activités habituelles, il pourra adapter sa prise en charge, voire orienter rapidement son patient vers d'autres ressources s'il le juge utile pour éviter la chronicité. Repère 40 Prévenir l'incapacité prolongée chez votre patient souffrant de mal de dos domized controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine 1999 ; 24 (23) : 2484-91. 12. Little P, Roberts L, Blowers H et coll. Should we give detailed advice and information booklets to patients with back pain? A randomized controlled factorial trial of a self-management booklet and doctor advice to take exercise for back pain. Spine 2001 ; 26 (19) : 2065-72. 13. Li L, Irvin E, Guzman J, Bombardier C. Surfing for back pain patients: the nature and quality of back pain information on the Internet. Spine 2001 ; 26 (5) : 545-57. 14. Butler L, Foster NE. Back pain online: a cross-sectional survey of the quality of Web-based information on low back pain. Spine 2003 ; 28 (4) : 395-401. 15. Burton K et coll. The Back Book 2e éd. Londres : The Stationary Office; 2002. Site Internet : www.hse.gov.uk/msd/backpain/info.htm (Date de consultation : le 15 août 2008). 16. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N Engl J Med 1986 ; 315 (17) : 1064-70. 17. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G et coll. The Cochrane review of advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica. Spine 2002 ; 27 (16) : 1736-41. 18. Staal JB, Hlobil H, van Tulder MW et coll. Occupational health guidelines for the management of low back pain: an international comparison. Occup Environ Med 2003 ; 60 (9) : 618-26. 19. Stock S, Baril R, Dion-Hébert C et coll. Troubles musculosquelettiques. Guide et outils pour le maintien et le retour au travail. Montréal : IRSST et Direction de la santé publique ; 2005. Site Internet : www.irsst.qc.ca/fr/_publicationirsst_100168.html (Date de consultation : le 15 août 2008). 20. Pransky GS, Shaw WS, Franche RL et coll. Disability prevention and communication among workers, physicians, employers, and insurers ­ Current models and opportunities for improvement. Disabil Rehabil 2004 ; 26 (11) : 625-34. 21. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M et coll. Multidisci- Preventing prolonged disability for your patients suffering from back pain. Only a minority of patients suffering from low-back pain will develop persistent disability. However, this minority has the poorest health outcomes. The objective of CLIP project (Clinic on Low-Back Pain in Interdisciplinary Practice) was to develop recommendations for low-back pain management and prevention of persistent disability. Six key recommendations are presented: 1. Clinical examination should triage patients according to 3 types; 2. Imaging is rarely indicated for patients with non-specific back pain; 3. Patient's probability of a return to usual activities should be assessed at fourth week of disability; 4. Reassure the patient suffering from back pain; 5. Encourage and guide the patient to continue or resume usual activities; 6. Identify barriers preventing the return to usual activities, then reorient treatment towards lifting those barriers. Keywords: back pain, persistent disability, return to activity plinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low-back pain in working-age adults: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration back review group. Spine 2001 ; 26 (3) : 262-9. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 41 Formation continue Summary </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 nov. 2008
Date de publication: 01/11/2008 04:00
Auteur de l'article: Michel Rossignol, Stéphane Poitras et Alain Neveu
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/035-041MPoitras1108.pdf
Numéro du MDQ: La réadaptation une habitude à adopter
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=202 Approche réflexive (annexe 13 du PADPC-FMOQ) http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=203 Contenu: <p>Po u rv otre PA Dans le cadre de l'approche réflexive promue par la FMOQ, en lien avec l'adhésion obligatoire à un Plan d'autogestion de développement professionnel continu, vous trouverez ci-dessous l'annexe 13 du PADPCFMOQ qui vous permettra de documenter votre PADPC du fruit de votre lecture de cette section de formation continue du Médecin du Québec, que vous fassiez le post-test ou non. Évaluation des activités de formation (à conserver dans votre portfolio) Approche réflexive PADPC-FMOQ Nom :................................................................... Date :................................................................... Thème : ................................................................ Type d'activité : Lecture .....................Le.Médecin.du.Québec.­...............2008.. ... ........... ... ......... . Novembre ...... Durée : ................................................................. C-FMO DP Mes besoins avant cette activité étaient : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Changement dans ma pratique : 0 = N'est pas pertinent dans ma pratique 1 = Confirme ce que je fais déjà 2 = Engendre un changement (lequel ?) 3 = Suscite un besoin de formation (lequel ?) ........................................................................................... ........................................................................................... Mise en application du changement : Oui Non Après 3 mois Après 6 mois Planification d'activités complémentaires : Compétences transversales présentes dans cette formation : CanMEDS Communication : les médecins facilitent efficacement la relation médecin-patient et les échanges dynamiques qui se produisent avant, pendant et après le contact médical. Collaboration : les médecins travaillent efficacement dans une équipe de soins de santé afin de prodiguer des soins optimaux aux patients. Expertise médicale : les médecins jouent tous les rôles CanMEDS et utilisent leur savoir médical, leurs compétences cliniques « spécifiques » et leurs attitudes professionnelles pour dispenser des soins axés sur les patients. Le rôle d'expert médical est le rôle pivot du médecin dans le cadre CanMEDS. Gestion : les médecins participent à part entière à la vie d'organisations de soins de santé où ils organisent des pratiques durables, prennent des décisions sur l'affectation des ressources et contribuent à l'efficacité du système de soins de santé. Érudition : les médecins démontrent un engagement de toute une vie envers l'apprentissage fondé sur la réflexion, ainsi que la création, la diffusion, l'application et l'utilisation de connaissances médicales. Promotion de la santé : les médecins utilisent leur expertise et leur influence de façon responsable pour promouvoir la santé et le mieux-être des patients, des collectivités et des populations. Professionnalisme : les médecins sont voués à la santé et au mieux-être de la personne et de la société, à la pratique respectueuse de l'éthique, à l'autoréglementation de la profession et aux critères rigoureux de comportements personnels. Date Document à conserver dans votre portfolio. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 Q 61 </p>
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Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: La réadaptation une habitude à adopter
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=203 Revue des recommandations des "guides de pratique" dans les cas de douleur musculosquelettique persistante http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=204 Contenu: <p>La réadaptation : une habitude à adopter ! Revue des recommandations des « guides de pratique » dans les cas de douleur musculosquelettique persistante Claudine Morand Le médecin traitant veut préparer la réadaptation fonctionnelle de M.Barré Expertisé souffrant de dorsolombalgie persistante depuis un accident de travail.En plus de préciser clairement les attentes de son patient d'une façon réaliste et de répondre à ses questions sur le programme,l'équipe multidisciplinaire, les étapes,les objectifs et la durée,il doit d'abord repérer les signes d'alerte (red flags) et les facteurs de risque psychosociaux (yellow flags).Seriez-vous en mesure de nommer les indicateurs de gravité de la situation ? ELON LES DONNÉES PROBANTES sur les cervicalgies et les lombalgies persistantes, le médecin doit rechercher à l'anamnèse les signes d'alerte et les facteurs de risque psychosociaux conformément à la méthode d'évaluation des patients souffrant de problèmes musculosquelettiques chroniques. Il est très difficile d'évaluer les coûts totaux découlant de l'ab- 4 S Tableau I Diagnostic différentiel de la lombalgie3 O Lombalgie mécanique....................................... 97 % O Douleur irradiée d'origine viscérale.................... 2 % O Lombalgie non mécanique.................................. 1 % L Douleur d'origine cancéreuse...................... 0,7 % La D Claudine Morand, physiatre, est consultante à la clinique Physio-Ergo Réadaptation de Québec, où elle fait l'évaluation interdisciplinaire des patients de la Société de l'assurance automobile du Québec. Elle est aussi formatrice et conférencière dans le domaine de la douleur chronique d'origine non cancéreuse liée à l'appareil locomoteur et enseigne à l'Université Laval aux étudiants de médecine. Par ailleurs, elle agit à titre de médecin expert devant la Commission des lésions professionnelles et le Tribunal administratif du Québec et fait également de l'expertise à titre de médecin arbitre. re L Douleur d'origine inflammatoire................... 0,3 % L Douleur d'origine infectieuse..................... 0,01 % sentéisme attribuable à la lombalgie et des incapacités. Cependant, Gatchel et coll.1 ont montré l'importance des interventions des équipes interdisciplinaires dans le traitement de la lombalgie aiguë et subaiguë (moins de 10 semaines après la blessure) dans un essai clinique à répartition aléatoire, où ils ont dépisté, selon un modèle validé, 70 patients à risque élevé de chronicité sur 700. Les résultats indiquent Les signes d'alerte ont pour but de repérer les lombalgies d'origine néoplasique, infectieuse, inflammatoire ou fracturaire (tableau II). Les facteurs psychosociaux augmentent le risque de chronicisation de la douleur ou d'une invalidité de longue durée. Ils sont regroupés en quatre catégories (travail, comportement, croyance et psychologie) décrites dans le tableau III. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 49 Tableau II Tableau III Signes d'alerte (cancer,infection,inflammation ou douleur réfractaire)3,5 Cocher si + O Âge du début de la lombalgie : Facteurs de risque psychosociaux3 Travail O Croyance que la douleur doit être disparue avant le retour au travail ou à des activités normales 20 ans ou 55 ans O Anticipation ou crainte d'une augmentation de la douleur avec l'activité ou le travail O Perception que le travail est dommageable O Manque de soutien du milieu du travail O Antécédents professionnels O Douleur constante et évolutive qui n'est pas d'origine mécanique (qui n'est pas modifiée ni augmentée par le repos au lit), nocturne O Douleur présente depuis plus d'un mois O Antécédents : cancer, immunodépression, VIH, Comportements O Attitude passive en réadaptation O Repos prolongé O Activités réduites avec diminution marquée utilisation de drogues ou de médicaments par voie intraveineuse, prise de corticostéroïdes généraux sur une longue période O Atteinte de l'état général : perte de poids, des activités de la vie quotidienne O Évitement des activités normales O Sommeil perturbé par la douleur O Augmentation de la consommation d'alcool hyperthermie, maladie générale, infection surtout des voies urinaires O Douleur thoracique ou abdominale O Découvertes compatibles avec une spondylite ou de substances semblables depuis l'apparition de la douleur Croyances O Croyance que la douleur est dommageable, ankylosante ou une sacro-iléite O Absence de réponse aux traitements usuels O Traumatisme important O Ankylose persistante et grave O Déformation lombaire ce qui entraîne un comportement d'évitement O Catastrophisme O Mauvaise interprétation des symptômes organiques O Douleur impossible à maîtriser O Suivi des exercices faible O Attente irréaliste en ce qui a trait à une technique une différence statistiquement significative dans le groupe ayant bénéficié d'une intervention précoce. Les coûts ont été réduits de 63 % pour les jours d'absence au travail liés à la lombalgie, de 38 % pour les consultations médicales et de 56 % pour les médicaments (38 % moins de douleur signalée). De plus, plusieurs études ont révélé l'efficacité d'une intervention rapide et intensive2. En clinique, la grande majorité des lombalgies sont mécaniques, comme on peut le voir dans le tableau I. thérapeutique O Faible degré d'instruction Facteurs psychologiques O Dépression O Sentiment d'inutilité O Irritabilité O Anxiété en fonction des symptômes O Désintérêt pour les activités sociales O Attitude surprotectrice du conjoint O Attitude punitive du conjoint O Manque de soutien pour verbaliser ses problèmes À quoi servent les signes d'alerte et les facteurs de risque psychosociaux ? Les signes d'alerte (red flags ou drapeaux rouges) ont pour but de repérer les lombalgies d'origine néoplasique, infectieuse, inflammatoire ou fracturaire (tableau II)3,4 . Les facteurs de risque psychosociaux (yellow flags 50 Revue des recommandations des « guides de pratique » : dans les cas de douleur musculosquelettique persistante ou drapeaux jaunes) augmentent le risque de chronicisation de la douleur ou d'une invalidité de longue durée. Ils sont regroupés en quatre catégories (travail, comportement, croyance et psychologie) décrites dans le tableau III. Il existe une bonne corrélation entre l'invalidité et la présence de facteurs de risque psychosociaux, alors que la relation est faible entre ces derniers et l'intensité de la douleur. Cette information est utile pour déterminer le pronostic de retour au travail5. Objectifs de la réadaptation fonctionnelle 1. Soulagement de la douleur par différentes interventions, comme les exercices pour la maîtrise de la douleur ; la co-analgésie, les narcotiques, dont les opioïdes faibles comme le tramadol, qui sont associés au meilleur niveau de preuve (modéré) ; et les infiltrations 2. Réduction des incapacités 3. Amélioration du fonctionnement physique, psychologique, social, professionnel et de la qualité de la vie 4. Participation du patient à chacune des étapes pour favoriser son rôle actif (essentiel) Quel programme convient pour la réadaptation en cas de lombalgies persistantes ? Selon les plus récentes études scientifiques, la prise en charge de la lombalgie chronique ou persistante comportant plusieurs interventions (éducation, programme d'exercices, approche comportementale, relaxation et visite sur le lieu de travail) est plus efficace qu'une prise en charge médicale isolée ou classique. Toutefois, les traitements doivent être intensifs (plus de 100 heures). Les étapes Les quatre étapes de la stratégie de traitement d'une lombalgie chronique sont6 : 1. la prise en charge de la douleur ; 2. la restauration de la fonction ; 3. l'accompagnement psychologique ; 4. la réinsertion professionnelle. Le programme Dans une clinique de réadaptation, le programme dure environ sept semaines, à raison de 5 jours par semaine et de 5,5 heures par jour. Il vise la prise en charge du travailleur selon un modèle biopsychosocial reconnu. L'équipe de réadaptation est généralement composée d'un physiothérapeute, d'un ergothérapeute ou d'un ergonome, d'un psychologue, d'un kinésiologue et d'un médecin. Les objectifs Les objectifs du programme de réadaptation fonctionnelle sont présentés dans le tableau IV. Les traitements s'appliquent à la phase chronique, soit après 12 semaines d'évolution, mais avant la consolidation et la détermination des limitations fonctionnelles. L'approche La réadaptation fonctionnelle diffère de la physiothérapie classique en phase aiguë et subaiguë du fait que ses objectifs et son approche reposent sur l'éducation, le conditionnement général ainsi que la mise au point de stratégies compensatoires pour récupérer les fonctions perdues et optimiser les capacités résiduelles. Quels sont les derniers « guides de pratique » en matière de lombalgie ou de cervicalgie persistante ? Depuis 2005, les références québécoises suivantes viennent appuyer les recommandations de réadaptation à l'aide d'un programme multidisciplinaire : le projet CLIP, le rapport de l'AETMIS et le récent volume Selon les plus récentes études scientifiques, la prise en charge de la lombalgie chronique ou persistante comportant plusieurs interventions (éducation, programme d'exercices, approche comportementale, relaxation et visite sur le lieu de travail) est plus efficace qu'une prise en charge médicale isolée ou classique. Toutefois, les traitements doivent être intensifs (plus de 100 heures). Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 51 Formation continue Tableau IV Tableau V Efficacité des traitements classiques de la lombalgie persistante* Niveau de preuve scientifique Élevé (niveau A) Programme multidisciplinaire : efficace si intensif ( 100 heures) et jumelé à une composante de retour au travail Modéré (niveau B) Faible (niveau C) Massage : meilleur en association avec l'exercice et l'éducation Inexistant (niveau D) Support lombaire Neurostimulation transcutanée (TENS) Acupuncture Dénervation par radiofréquence Manipulation Repos au lit Traction Infiltration épidurale (corticostéroïdes) Infiltration des points gachettes : musculaires ou ligamentaires Approche McKenzie École de dos : efficace à court terme et en milieu de travail Anti-inflammatoires non stéroïdiens Thérapie comportementale : plus efficace que l'absence de traitement ou l'inscription sur une liste d'attente Exercice : pas d'indication pour privilégier un type ou un autre Analgésiques : plus efficaces qu'un placebo pour réduire la douleur et accroître le niveau fonctionnel Infiltration facettaire Relaxants musculaires : plus efficaces qu'un placebo ; effets indésirables possibles Relaxants musculaires : plus efficaces qu'un placebo ; effets indésirables possibles Ultrason thérapeutique Antidépresseurs : données contradictoires Approprié Non recommandable Efficacité inconnue * Une lombalgie est persistante ou chronique après douze semaines d'évolution. Consultez régulièrement le site Internet www.repar.veille.qc.ca/clip pour voir les mises à jour de ce tableau. Adapté de : Rossignol M. Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne. Site Internet : www.repar.veille.qc.ca/clip. Reproduction autorisée. de physiatrie intitulé : Pathologie médicale de l'appareil locomoteur3,5,7. Le projet CLIP (Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne) Le projet CLIP, un guide de pratique clinique, a été mis au point en 2005-2006, avec le soutien de l'Institut de recherche en santé et sécurité au travail, qui est financé par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST). Il énonce des conclusions quant à l'efficacité des différents traitements5. Le tableau V classifie les traitements prudents de la lom- Depuis 2005, les références québécoises suivantes viennent appuyer les recommandations de réadaptation à l'aide d'un programme multidisciplinaire : le projet CLIP, le rapport de l'AETMIS et le récent volume de physiatrie intitulé : Pathologie médicale de l'appareil locomoteur. Repère 52 Revue des recommandations des « guides de pratique » : dans les cas de douleur musculosquelettique persistante Niveaux de preuve O Stades de la lombalgie et probabilité d'un retour au travail5 Catégorie Lombalgie aiguë Lombalgie subaiguë Lombalgie chronique Durée 0 ­ 4 semaines 4 ­ 12 semaines 12 semaines 1 ­ 2 ans Probabilité de retour 80 % ­ 100 % 60 % ­ 80 % de 60 % Pratiquement nulle Le niveau de preuve élevé repose sur les résultats de plusieurs études de bonne qualité, qui concordent. Le niveau de preuve moyen repose sur les résultats d'études de moins bonne qualité (comptant notamment un nombre peu élevé de sujets), qui concordent. Le niveau de preuve faible repose sur les résultats d'une seule étude ou sur les résultats de plusieurs études, mais qui concordent. L'absence de preuve repose sur des études sans groupe de comparaison, sur des considérations théoriques ou sur un consensus d'experts. O O O balgie chronique, selon les niveaux de preuve scientifique reconnus (encadré). Le rapport de l'AETMIS Le rapport 2006 de l'Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé nous révèle les mêmes informations concernant l'efficacité de la multidisciplinarité7. Selon Ospina et Harstall8, le degré d'efficacité des traitements en clinique multidisciplinaire est : O élevé pour la lombalgie chronique ; O moyen pour la douleur pelvienne chronique ; O faible pour la fibromyalgie ou la douleur généralisée ainsi que pour la douleur du cou et de l'épaule. Malgré les différences importantes dans les caractéristiques de la douleur, l'évaluation et le plan de traitement sont généralement similaires lorsque la douleur devient chronique ou persistante. d'une lésion musculosquelettique lombaire qui devient chronique consiste donc en un traitement prudent dont l'efficacité est reconnue, avec un niveau de preuve scientifique élevé, s'il est prescrit au moment opportun. Afin de diminuer la durée de l'incapacité et d'améliorer les chances de reprise du travail, il faut diriger le patient vers un programme de réadaptation si un plafonnement thérapeutique est atteint après trois mois et que le retour au travail ne se fait pas comme prévu. Le tableau VI nous montre comment la probabilité de retourner au travail décroît avec la durée de la lombalgie. Après une période d'absence de un à deux ans, les possibilités d'un retour à n'importe quel type de travail sont à peu près nulles3,5. À qui s'adresse la réadaptation fonctionnelle ? Selon le projet CLIP, lorsque le clinicien perçoit qu'il n'existe aucune option pour faciliter le retour au travail du patient, il doit l'orienter vers des spécialistes en réadaptation du travail5. Ces derniers disposent des ressources nécessaires pour prendre contact avec l'employeur et évaluer les facteurs liés au milieu de travail ainsi que les facteurs psychosociaux qui font obstacle au retour au travail. Cette approche interdisciplinaire biopsychosociale comprend un programme intensif (plus de 100 heures) qui entraîne des coûts élevés et en limite l'accessibilité. Plus on retarde l'utilisation des ressources reconnues comme efficaces, plus les coûts directs et indirects liés à l'invalidité augmentent. C'est un cercle vicieux. Selon Suissa et coll., les patients de la Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ) qui ont reçu un diagnostic de « coup de lapin » ou whiplash et qui ont été traités selon le protocole, c'est-à-dire qui ont été évalués rapidement par une équipe multidisciplinaire, Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 Les affections de l'appareil locomoteur La nouvelle édition du volume intitulé Pathologie médicale de l'appareil locomoteur, publiée en 20083, donne les recommandations suivantes : « Lorsque la lombalgie chronique persiste, le patient devrait être orienté vers une équipe interdisciplinaire et dans les cas où la composante psychosociale s'accentue, une consultation en psychologie est indiquée ». Quand doit-on diriger le patient vers un programme de réadaptation ? La réadaptation dans le cadre d'un programme interdisciplinaire ou multidisciplinaire à la suite 53 Formation continue Encadré Tableau VI coûtent environ 1000 $ de moins chacun que ceux ayant reçu le traitement standard9. Les centres de réadaptation privés, ainsi que les services « privés » dans les centres publics, offrent leurs services à la clientèle de la SAAQ et de la CSST de même qu'aux assureurs privés. Ces derniers sont de plus en plus sensibilisés au rapport coûts-avantages de ces interventions rapides et réalisent qu'il s'agit d'un investissement intéressant plutôt qu'une dépense. Concernant l'assurance invalidité, les choses évoluent pour cette clientèle. L'assureur veut aussi se joindre à l'équipe pour que les patients en tirent profit. Selon Mme Christiane Fortier, directrice à la Croix Bleue Medavie, l'assureur peut investir des sommes importantes dans des interventions qui étaient autrefois quasi inexistantes, comme une évaluation des capacités fonctionnelles ou le remboursement de programmes de réadaptation et de réintégration professionnelle10. Dans les cliniques de réadaptation, la majorité des patients ont subi une entorse cervicale ou un TAEC de stade 2 (c'est-à-dire sans fracture, ni atteinte neurologique) et y sont envoyés directement par un clinicien, le plus souvent quelques mois après l'accident. Les patients et leurs médecins trouvent non seulement que les services offerts sont efficaces, mais qu'ils sont aussi de très bonne qualité. La philosophie de la SAAQ se révèle ainsi dans le programme de soins personnalisés des entorses et des blessures musculaires pour les accidentés de la route. Afin d'accélérer le rétablissement des patients, la SAAQ a mis sur pied un nouveau modèle de prise en charge qui fait appel aux meilleures données scientifiques. Ce modèle a prouvé son efficacité dans un projet pilote en 2001. Les personnes qui ont suivi le programme se sont dites très satisfaites des services et des soins reçus. Ce programme propose une organisation coordonnée et proactive des soins, en plus d'offrir une approche personnalisée11. Le patient n'a pas à être vu par un spécialiste avant d'être évalué par une équipe interdisciplinaire pour les accidentés de la route. Il n'existe aucun obstacle pour que ces patients reçoivent les traitements dont l'efficacité est reconnue, lorsque le médecin les prescrit et parfois même les exige. Du côté de la CSST, le trajet n'est pas le même pour le travailleur accidenté. En effet, la voie juridique demande souvent des preuves et des expertises avant que le patient ne puisse recevoir les traitements reconnus. La CSST indemnise les travailleurs qui ont subi une lésion à la suite d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle. Elle veille aussi à ce que les personnes reçoivent l'assistance médicale nécessaire. Enfin, elle fournit des services de réadaptation aux travailleurs qui, en raison d'une lésion professionnelle, subissent une atteinte permanente à leur intégrité physique ou psychique12. Retour au cas clinique M. Barré Expertisé a été traité par son médecin de famille selon les recommandations du guide de pratique du CLIP sur les lombalgies et a connu une amélioration de son état. Toutefois, cette approche ne fait pas l'unanimité chez les experts spécialistes de l'appareil locomoteur de la CSST. Date de réception : 28 juillet 2008 Date d'acceptation : 24 août 2008 Mots clés : lombalgie cervicale, trouble associé à une entorse cervicale, projet CLIP La Dre Claudine Morand a été conférencière en 2007 et en 2008 pour les sociétés pharmaceutiques Allergan et Purdue. Bibliographie 1. Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C et coll. Treatment and cost-effectiveness of early intervention for acute low back pain patients: a one-year prospective study. J Occup Rehabil 2003 ; 13 (1) : 1-9. 2. Mitchell RI, Carmen GM. The functional restoration approach to the treatment of chronic pain with soft tissue and back injuries. Spine 1994 ; 19 (6) : 633-42. 3. Bergeron Y, Fortin L, Leclaire R. Pathologie médicale de l'appareil locomoteur. 2e éd. Saint-Hyacinthe : Edisem ; 2008. 1472 p. 4. Gailly J, Paulus D, Nielens H. Lombalgie chronique : que dit la littérature EBM ? Rev Méd Gén 2007 ; 245 : 307-9. Site Internet : www.ssmg.be/new/files/RMG245_307-309.pdf (Date de consultation : le 1er juillet 2008). 5. Rossignol M. Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne. Site Internet : www.repar.veille.qc.ca/clip (Date de consultation : le 1er juillet 2008). 6. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES). Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique ­ Services des recommandations et références professionnelles. Paris : L'Agence ; 2000. 13 p. 7. Dobkin PL, Boothroyd LJ. Prise en charge de la douleur chronique (non cancéreuse): organisation des services de santé. Montréal : Agence d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé (AETMIS) ; 2006. 97 p. 54 Revue des recommandations des « guides de pratique » : dans les cas de douleur musculosquelettique persistante Review of practical guides recommendations for persistent musculoskeletal pain. Main practical guides for persistent dorsolumbar pain recommend the evaluation of red and yellow flags to rapidly (before 12 weeks) refer the patient to an interdisciplinary team to prevent chronicity. Functional rehabilitation treatments must be intensive (more than 100 hours) to be effective. These recommendations should be part of the specialists' and general practitioners' medical expertises treatment plan, especially when these resources are available. Keywords: cervical pain, trouble associated with cervical sprain, Projet CLIP 8. Ospina M, Harstall C. Multidisciplinary pain programs for chronic pain: evidence from systematic reviews. Edmonton : Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) ; 2003. 53 p. 9. Suissa A, Giroux M, Gervais M et coll.Assessing a whiplash management model: a population-based non-randomized intervention study. J Rheumatol 2006 ; 33 (3) : 581-7. 10. Fortier C. L'assurance invalidité... en attendant le retour à la vie active. Le Médecin du Québec 2007 ; 42 (1) : 103-4. 11. SAAQ. Programme de soins personnalisés des entorses et des blessures musculaires ­ Les services offerts en centre d'évaluation. Québec : La Société ; 2008. Site Internet : www.saaq.gouv.qc.ca/publications/victime/ programme_soins_services.pdf (Date de consultation: le 1er juillet 2008). 12. CSST. Rapport annuel de gestion 2007. Québec : La Commission; 2007. Site Internet: www.csst.qc.ca/portail/fr/publications/dc400_2032_1.htm (Date de consultation : le 1er juillet 2008). Pour en savoir plus O O Recommandations de l'ANAES. Évaluation de la rééducation multidisciplinaire de la lombalgie chronique. Centre de documentation et de recherche en médecine générale. CMDRG, Bibliomed. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, 4 octobre 2001, no 237. Guide de pratique sur le projet CLIP (Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première ligne). Module 1 : L'évaluation du patient lombalgique. Module 2 : L'approche thérapeutique du patient lombalgique. Module 3 : Prise en charge de la lombalgie avec incapacité persistante. Site Internet : www.fmoq.org/FormationProfessionnelle/ OutilsFormation/CLIP_LombalgiesGuide.pdf (Date de consultation : le 1er juillet 2008). L'auteure tient à remercier tous les auteurs de ce numéro sur la réadaptation, l'équipe de rédaction du Médecin du Québec ainsi que Clermont Dupuis, son complice de coeur et d'esprit, qui l'a accompagnée dans ce projet. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 11, novembre 2008 55 Formation continue Summary </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 nov. 2008
Date de publication: 01/11/2008 04:00
Auteur de l'article: Claudine Morand
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/049-055dreMorand1108.pdf
Numéro du MDQ: La réadaptation une habitude à adopter
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=204 Médicaments et personnes âgées - obstacles à une utilisation optimale http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=220 Contenu: <p>Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament Médicaments et personnes âgées obstacles à une utilisation optimale Johanne Monette et Michèle Monette Mme Tremblay, 78 ans,reçoit son congé de l'hôpital.Elle se présente à la pharmacie avec une ordonnance d'aspirine, de digoxine­Lanoxin,de furosémide­Lasix,d'amlodipine­Norvasc,de warfarine­Coumadin et de ciprofloxacine­Cipro.Par ailleurs,elle a l'habitude de prendre du Ginkgo biloba pour améliorer sa mémoire. Des problèmes à l'horizon ? N 2000 AU QUÉBEC, 80,7 % des personnes de 65 ans et plus consommaient deux médicaments d'ordonnance ou plus, 30,5 % en prenaient cinq ou plus et 3,2 %, dix ou plus1. Par ailleurs, l'autotraitement par des médicaments en vente libre et des produits de santé naturels contribue à la polypharmacie chez les personnes âgées. Selon Santé Canada, les produits de santé naturels comprennent les vitamines et minéraux, les plantes médicinales, les remèdes homéopathiques, les remèdes traditionnels (ex. : médecine traditionnelle chinoise), les probiotiques ainsi que d'autres produits comme les acides aminés et les acides gras essentiels2. Une enquête nationale réalisée en 2005 révèle que 71 % des Canadiens ont déjà pris des produits naturels. Les vitamines (57 %), l'échinacée (15 %), les remèdes à base de plantes médicinales et les produits à base d'algues et de fongus (11 %) viennent en tête de liste3. Il s'avère donc pri- 3 E mordial d'inclure les médicaments en vente libre et les produits de santé naturels lors de l'évaluation du traitement médicamenteux d'un patient. Les médicaments : bienfaits ou problèmes ? Le rôle des médicaments L'utilisation de médicaments d'ordonnance vise à apporter au patient un bienfait par la guérison d'une maladie, l'arrêt ou le ralentissement de son évolution pour en prévenir les complications, le soulagement des symptômes, l'amélioration de la qualité de vie ou l'augmentation de l'espérance de vie. Un avantage pour la société est également recherché par le maintien de l'autonomie de la personne ou la prévention d'une hospitalisation4. Lorsqu'un patient se procure des médicaments en vente libre et des produits de santé naturels, il vise les mêmes objectifs. La Dre Johanne Monette, gériatre, exerce à la division de gériatrie de l'Hôpital général juif et est professeure adjointe à la Division de gériatrie de l'Université McGill, à Montréal. Elle a également une affiliation de recherche au Centre gériatrique Maimonides. Mme Michèle Monette, ergothérapeute, oeuvre à titre d'associée de recherche au sein de Solidage : Groupe de recherche ­ Université de Montréal ­ Université McGill sur la fragilité et le vieillissement, à l'Hôpital général juif et au Centre gériatrique Maimonides, à Montréal. Les problèmes liés à la pharmacothérapie La littérature fait surtout état des problèmes liés à l'utilisation des médicaments d'ordonnance lorsque le choix du produit ou le dosage est inadéquat de même qu'en cas d'interactions médicament-maladie, d'interactions médicamenteuses et de duplication médicamenteuse. On parle alors d'ordonnances potentiellement inappropriées. Le risque de recevoir une telle ordonnance augmente avec le nombre de médicaments utilisés5, le nombre de médecins prescripteurs Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 53 Encadré Médicaments entraînant fréquemment des effets indésirables Une étude récente révèle que les médicaments les plus souvent en cause dans les effets indésirables qui entraînent des consultations à l'urgence chez les personnes de 65 ans et plus étaient la warfarine (17,3 %), l'insuline (13 %) et la digoxine (3,2 %)10. Il faudrait prêter une attention particulière à ces médicaments afin de prévenir les effets indésirables. tation : le 7 avril 2008). Pour en savoir plus, veuillez lire l'article du Dr Jacques Turgeon et de Mme Véronique Michaud sur les interactions médicamenteuses, intitulé : « 1,2,3 prescriptions... 4,5,6 interactions », dans le présent numéro. Les effets indésirables des médicaments Les effets indésirables des médicaments se définissent comme étant toute réponse nocive ou non recherchée à un médicament d'ordonnance ou à d'autres produits à visée thérapeutique et qui entraîne un changement dans le traitement (arrêt du médicament, modification de la posologie, administration d'un traitement de soutien, hospitalisation, etc.). Environ le tiers des personnes âgées vivant dans la collectivité et prenant au moins cinq médicaments seront victimes d'effets indésirables au cours de l'année. On estime qu'un jour d'hospitalisation sur sept est lié à la gestion de tels effets. De nombreuses personnes âgées ne retrouveront jamais leur état de santé antérieur, et environ 1 % en mourront4 (encadré). Lors d'une enquête nationale, 12 % des personnes qui utilisent des produits de santé naturels ont mentionné avoir souffert d'effets indésirables, mais seulement 41 % d'entre elles l'ont signalé à leur médecin3. Les professionnels de la santé ont donc besoin d'avoir une bonne connaissance des interactions potentielles entre les médicaments et les produits naturels et de bien évaluer l'utilisation que leurs patients font de ces derniers. D'un autre côté, un malaise ou un nouveau symptôme chez une personne âgée qui prend un médicament pourrait être interprété comme une nouvelle maladie. Avant d'ajouter un traitement pharmacologique, il importe de se demander si la molécule initiale n'est pas à l'origine du problème observé (tableau I) afin d'éviter toute cascade médicamenteuse4. Une étude récente réalisée au Québec a révélé que parmi 225 personnes âgées fragiles hospitalisées, 70 (31,1 %) l'étaient pour un problème lié à la pharmacothérapie11. Lors des 70 hospitalisations, 190 pro- et le nombre de pharmacies fréquentées6. Il semble que 70 % des personnes âgées auraient plus d'un médecin prescripteur et que 40 % d'entre elles fréquenteraient plus d'une pharmacie. La proportion de patients susceptibles de recevoir une ordonnance potentiellement non appropriée passerait de 30 % avec deux médecins à 58 % avec de cinq à huit médecins7. Selon une étude américaine, la moyenne quotidienne de médicaments jugés non nécessaires par personne âgée est de 0,658. Une autre étude signale que 44 % des patients âgés hospitalisés prennent au moins un médicament qui n'est pas indiqué pour leur état au moment de leur congé, principalement en raison de l'absence d'indication (33 %), du manque d'efficacité (19 %) et de duplications médicamenteuses (8 %)9. Le manque de suivi médical et de surveillance, entre autres, ainsi que l'emploi de médicaments à fenêtre thérapeutique étroite (comme la digoxine et la warfarine) font également partie des problèmes liés à la pharmacothérapie. À cela s'ajoutent les interactions potentielles entre les médicaments d'ordonnance et ceux en vente libre ou les produits naturels. Un document de référence publié par le Collège des médecins du Québec et l'Ordre des pharmaciens du Québec sur les produits naturels et les interactions potentielles est disponible au www.cmq.org/DocumentLibrary/UploadedContents/ CmsDocuments/psn-professionnels.pdf (Date de consul- Les professionnels de la santé ont besoin d'avoir une bonne connaissance des interactions potentielles entre les médicaments et les produits de santé naturels et de bien évaluer l'utilisation que leurs patients font de ces derniers. Repère 54 Médicaments et personnes âgées : obstacles à une utilisation optimale Exemples de cascades médicamenteuses Médicament d'ordonnance Antipsychotique Effets indésirables Signes extrapyramidaux Nouvelle ordonnance Antiparkinsonien Nouvelle ordonnance ou médicament en vente libre Oxybutynine (Ditropan) Sennoside (Senokot) Médicament en vente libre Diphenhydramine (Benadryl) Effets indésirables Rétention urinaire Constipation blèmes liés à la pharmacothérapie ont été découverts : 105 (55,3 %) concernaient une réaction indésirable à un médicament et 45 (24 %), une interaction médicamenteuse ou une dose trop élevée. Il est à noter que 40 (57,1 %) de ces hospitalisations auraient pu être évitées. Qu'en est-il de la responsabilité du patient ? L'observance du traitement médicamenteux Une étude effectuée auprès des personnes de 65 ans et plus vivant dans la collectivité a révélé que parmi les effets indésirables qui auraient pu être évités, 21,1 % étaient attribuables à des erreurs d'observance du traitement médicamenteux12. Une analyse subséquente a permis de caractériser les types d'erreurs et de repérer les patients susceptibles de les commettre13. Le tableau II présente une adaptation de la méthodologie utilisée pour cette analyse. Le constat sur l'observance du traitement médicamenteux L'observance d'un traitement est une décision personnelle qui exige de la discipline. Elle peut varier selon les jours et les circonstances. Elle doit être encouragée par les professionnels de la santé lors des consultations médicales, à la pharmacie et au cours des visites à domicile. Ces derniers doivent souligner les raisons et l'importance de prendre le produit se- lon la posologie recommandée. La perception que la personne âgée a de sa maladie module l'observance. Le professionnel de la santé doit donc s'assurer que le patient comprend bien la nature de sa maladie et les risques de complications à court et à long terme associés au non-respect du traitement. Une mauvaise compréhension de la gravité et des séquelles potentielles de la maladie, la chronicité d'une maladie et l'absence de symptômes influent négativement sur l'observance médicamenteuse. Par ailleurs, une polypharmacie crée souvent des difficultés à gérer correctement les médicaments prescrits et augmente le risque d'erreurs. Les effets indésirables peuvent également être une source d'inobservance4. L'ajout de médicaments en vente libre ou de produits naturels au traitement médicamenteux et la substitution d'un médicament d'ordonnance par un de ces produits contribuent également à l'inobservance. Il est à noter que 52 % des Canadiens croient que les produits naturels sont sans danger parce qu'ils sont fabriqués à partir d'ingrédients naturels3. La diminution de l'acuité visuelle ou auditive et de la dextérité peut également conduire à l'inobservance. Il est à noter qu'un tiers des personnes âgées éprouvent de la difficulté à manipuler des contenants7. Une atteinte cognitive peut aussi nuire à la capacité du patient de gérer son traitement médicamenteux. Le coût élevé d'un médicament est un autre facteur qui peut contribuer à l'inobservance. Une étude effectuée auprès des personnes de 65 ans et plus vivant dans la collectivité a révélé que parmi les effets indésirables qui auraient pu être évités, 21,1 % étaient attribuables à des erreurs d'observance du traitement médicamenteux. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 55 Formation continue Tableau I Tableau II Types d'erreurs d'observance et exemples Le patient ne fait pas exécuter son ordonnance, tarde à le faire ou remplace son médicament par un autre prescrit ou en vente libre ou encore par un produit naturel. Le patient utilise le mauvais médicament ou la mauvaise dose au mauvais moment. Un patient prenant de la digoxine n'a plus de comprimés de 0,0625 mg. Au lieu de renouveler son ordonnance, il prend des comprimés de 0,125 mg qui lui restent de son ordonnance précédente. Un patient reçoit une nouvelle ordonnance de lévothyroxine. Il se trompe de pilules vertes et prend le lorazépam (Ativan), prescrit au besoin, à la place de la lévothyroxine. Un patient en retard ne prend pas son déjeuner et ne vérifie pas sa glycémie. Il s'administre cependant sa dose habituelle d'insuline. Il fait une hypoglycémie grave au volant de sa voiture et provoque un accident. Un patient prend de l'alendronate monosodique (Fosamax) en même temps que sa collation du soir, juste avant d'aller se coucher. Il s'ensuit des brûlures épigastriques qui l'amènent à se procurer un antiacide en vente libre. Le patient ne modifie pas la dose de son médicament conformément à la recommandation de son médecin ou ne fait pas l'autocontrôle requis à la prise du médicament. Le patient ne respecte pas l'avis clinique émis pour l'utilisation du médicament, comme la possibilité de prendre ou non des médicaments en vente libre, de boire de l'alcool ou d'ingérer ou non de la nourriture ou des liquides avec le médicament. Le patient ne mentionne pas les informations pertinentes sur son état de santé qui permettraient au médecin de connaître ses antécédents médicaux complets. Un patient reçoit une ordonnance de naproxen (Naprosyn), mais n'indique pas à son médecin ses problèmes gastro-intestinaux passés. De plus, il n'informe pas son médecin qu'il prend déjà six comprimés d'ibuprofène (Advil) par jour. Il continue de prendre l'ibuprofène après avoir commencé le naproxen. Un patient qui prend de la warfarine se rend régulièrement à la clinique d'anticoagulothérapie avec sa fille. Comme cette dernière est en vacances et que le patient ne peut se déplacer seul, il manque deux rendez-vous consécutifs. Le patient ne se présente pas à ses rendez-vous cliniques ni aux tests de laboratoire prévus pour le suivi de son traitement médicamenteux. Qu'en est-il de la responsabilité des professionnels de la santé ? Les médecins Lorsqu'un patient n'a pas de médecin de famille ou qu'il ne peut obtenir de rendez-vous en cas de problème plus urgent, il peut décider d'aller consulter un autre médecin. La consultation de plusieurs médecins dans différents milieux (cliniques privées, clinique d'hôpital, urgence) et le peu d'échange entre les différents intervenants sont des obstacles à l'utilisation optimale du médicament. L'absence d'un dossier-patient informatisé central rend presque inaccessible l'information se trouvant dans les différents dossiers des lieux de consul- tation des patients, à moins d'un échange entre deux médecins ou de la transmission de cette information par le patient. De ce fait, le médecin dispose souvent d'une information partielle sur l'état de santé du patient au moment de prescrire un nouveau médicament, d'où un risque accru d'une ordonnance potentiellement inappropriée. Le temps alloué aux consultations médicales, qui serait en moyenne de 17 minutes14, peut cependant être un facteur limitant pour l'obtention des antécédents médicaux complets et pour la transmission d'information clé sur le traitement médicamenteux. Par ailleurs, le médecin doit s'assurer que le patient et le pharmacien sont en mesure de lire ses ordonnances. 56 Médicaments et personnes âgées : obstacles à une utilisation optimale Compte tenu du nombre important de médicaments sur le marché, de l'emploi du temps chargé des médecins et du manque de soutien informatisé, il est difficile pour le médecin de se tenir constamment à jour sur les effets souhaités et indésirables des médicaments, sur les dosages recommandés pour les personnes âgées et sur les interactions potentielles. La pression des sociétés pharmaceutiques pour l'utilisation de nouveaux médicaments ainsi que celle du patient pour obtenir une solution médicamenteuse à son problème sont d'autres facteurs qui influent sur la prescription optimale de médicaments. Enfin, la restriction de certains médicaments dits d'exception par le régime d'assurance médicaments et le besoin pour le médecin de remplir un formulaire lorsqu'il souhaite le prescrire constituent une tâche supplémentaire à effectuer dans un temps de consultation restreint. Pour en savoir plus sur les médicaments d'exception, consultez l'article de la Dre Élise Rheault, intitulé : « Médicament ou patient d'exception », dans ce numéro. Les pharmaciens Le manque de pharmaciens, notamment dans les hôpitaux, les CLSC et les pharmacies de quartier, a été mentionné à maintes reprises. Des erreurs, le plus souvent d'interprétation et d'exécution de l'ordonnance, peuvent survenir avec le surcroît de travail et occasionner des effets indésirables chez le patient. Le manque d'effectif limite également la communication des changements apportés au traitement médicamenteux d'un patient, par exemple à la suite d'un séjour hospitalier. L'absence d'un dossier-patient informatisé central, auquel le pharmacien pourrait avoir accès, rend impossible le suivi des médicaments qui ont pu être servis dans d'autres pharmacies si le patient n'en fait pas mention. Ce manque d'information limite la détection de duplications et d'interactions potentielles. Souvent débordé, le pharmacien n'aura pas le temps de demander au patient s'il consomme d'autres médicaments en vente libre ou des produits de santé naturels. Généralement, il lui remettra de l'informa- tion écrite sur le bon usage du médicament prescrit et pourra profiter de cette occasion pour réviser avec lui différents aspects qui pourraient être problématiques lors de l'obtention d'une nouvelle ordonnance. La collaboration patient-médecin-pharmacien est au coeur de l'utilisation optimale du traitement médicamenteux. Dans l'attente d'un dossier patient informatisé central, les professionnels de la santé doivent absolument responsabiliser le patient pour s'assurer du suivi du traitement médicamenteux. Le patient devrait minimalement avoir avec lui une liste des médicaments qu'il consomme, y compris les médicaments d'ordonnance et en vente libre et les produits de santé naturels. Idéalement, Mme Tremblay devrait mentionner au pharmacien qu'elle prend du Ginkgo biloba. Le pharmacien devrait vérifier si elle prend d'autres produits à visée thérapeutique et l'informer que le Ginkgo biloba utilisé en même temps que la warfarine et l'aspirine augmente le risque de saignement. Il devrait lui recommander d'en aviser son médecin. Il devrait également lui demander si un suivi rapproché de son rapport international normalisé est prévu afin d'ajuster sa dose de warfarine, au besoin, étant donné l'interaction avec la ciprofloxacine. 9 Date de réception : 5 juin 2008 Date d'acceptation : 16 juin 2008 Mots clés : gestion du traitement médicamenteux, erreurs médicamenteuses, observance du traitement par le patient, comportement coopératif La Dre Johanne Monette et Mme Michèle Monette n'ont signalé aucun intérêt conflictuel. Bibliographie 1. Régie de l'assurance maladie du Québec. Portrait quotidien de la consommation médicamenteuse des personnes âgées non hébergées. Les 9 juin 1996, 7 juin 1998 et 11 juin 2000. Bibliothèque nationale du Québec, 2001. 2. Santé Canada. Médicaments et produits de santé : produits de santé naturels. Site Internet : www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodnatur/indexfra.php (Date de consultation : le 16 avril 2008). La collaboration patient-médecin-pharmacien est au coeur de l'utilisation optimale du traitement médicamenteux. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 57 Formation continue Summary Drugs and older persons: obstacles to optimal use. Pharmacotherapy may include prescription drugs, over-the-counter drugs and natural health products. Many problems and adverse drug events may occur from simultaneous utilization of these drugs. Patients often communicate partial information about their pharmacotherapy to their doctor or pharmacist. Many errors involving patient compliance to the medication regimen may also occur. For the physician, the absence of a central electronic patient file and the usual short consultation time allotted limit the opportunity to obtain a complete medical and pharmacotherapy history of the patient. For the pharmacist, the absence of a central electronic patient file makes it impossible to have a follow-up on drugs served in other drugstores. Patient-doctor-pharmacist collaboration is the core element of an optimal drug use. Keywords: medication therapy management, medication errors, patient compliance, cooperative behavior 3. Ipsos-Reid. Sondage de référence auprès des consommateurs sur les produits de santé naturels, mars 2005. Site Internet : www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/ pubs/natur/eng_cons_survey-fra.php (Date de consultation : le 17 avril 2008). 4. Mallet L, Grenier L, Guimond J et coll. Manuel de soins pharmaceutiques en gériatrie. Québec : Les Presses de l'Université Laval et Les Éditions de l'IQRC ; 2003. 5. Hanlon TJ, Schmader KE, Boult C et coll. Use of inappropriate prescription drugs by older people. J Am Geriatr Soc 2002 ; 50 (1) : 26-34. 6. Tamblyn RM, McLeod PJ, Abrahamowicz M et coll. Do too many cooks spoil the broth? Multiple physician involvement in medical management of elderly patients and potentially inappropriate drug combinations. CMAJ 1996 ; 154 (8) : 1177-84. 7. Agence de la santé et des services sociaux de Montréal. Chronique PPM­ Prévention en pratique médicale: Docteur, pouvons-nous encore ignorer la gestion des médicaments ? Québec : Direction de santé publique ; 2004. Site Internet : www.santepub-mtl.qc.ca/mdprevention/chronique/2004/22032004.html (Date de consultation : le 17 avril 2008). 8. Schmader KE, Hanlon JT, Pieper CF et coll. Effects of geriatric evaluation and management of adverse drug reactions and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am J Med 2004 ; 116 (6) : 394-401. 9. Hajjar ER, Hanlon JT, Sloane RJ et coll. Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge. J Am Geriatr Soc 2005 ; 53 (9) : 1518-23. 10. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR et coll. Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann Intern Med 2007 ; 147 (11) : 755-65. 11. Payot I, Monette J, Béland F et coll. Problèmes reliés à la pharmacothérapie comme cause d'hospitalisation chez la personne âgée fragile. Revue Geriatr 2006 ; 31 (10) : 785-94. 12. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR et coll. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003 ; 289 (9) : 1107-16. 13. Field TS, Mazor KM, Briesacher B et coll. Adverse drug events resulting from patient errors in older adults. J Am Geriatr Soc 2007 ; 55 (2) : 271-6. 14. Richard C, Lussier MT. La communication professionnelle en santé. Québec : Éditions du Renouveau Pédagogique inc. (ERPI) ; 2005. 58 Médicaments et personnes âgées : obstacles à une utilisation optimale </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Auteur de l'article: Johanne Monette et Michèle Monette
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/053-058dreMonette1208.pdf
Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=220 Médicament ou patient d'exception ? Pas de panique ! http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=221 Contenu: <p>Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament Médicament ou patient d'exception ? pas de panique ! Élise Rheault M. Stent se présente à l'urgence pour une douleur rétrosternale.Après évaluation,vous diagnostiquez un syndrome coronarien aigu.Vous savez que votre patient devra prendre du clopidogrel (Plavix) pour la prochaine année.Vous rédigez donc votre ordonnance et,horreur !, vous vous rappelez qu'il s'agit d'un médicament d'exception! Que faites-vous? de la en avez fait la demande. Sinon, elle Encadré 1 Régie de l'assurance maladie du est également disponible sur le site Trois volets de la couverture Québec (RAMQ) de gérer le réInternet de la Régie1. Elle contient du régime public d'assurance gime public d'assurance médicale détail des produits inscrits sur la médicaments ments. La couverture de ce régime liste régulière et sur celle des médicomprend trois volets (encadré 1). caments d'exception, ainsi que les O Liste régulière des médicaments Il n'est pas toujours facile pour le indications reconnues pour leur O Médicaments d'exception médecin en pratique de s'y retroupaiement (annexe IX). Vous pouO Mesure du patient d'exception ver et de savoir comment procévez également consulter les critères der pour que son patient obtienne d'autorisation d'une demande dans le remboursement de son ordonnance. Pour les mé- le cadre de la mesure du patient d'exception, à l'andicaments inscrits sur la liste régulière, un coup d'oeil nexe XIV. N'hésitez pas à l'utiliser pour savoir quel vosur la Liste de médicaments1 permet d'obtenir l'in- let du régime public s'applique à votre patient et ainsi formation voulue rapidement. Mais que faire lorsque économiser du temps en effectuant les bonnes déle produit prescrit n'y est pas inscrit ? Est-il couvert marches dès le départ ! sous certaines conditions ? 4 I L EST DE LA RESPONSABILITÉ Qu'est-ce que la Liste de médicaments? La Liste de médicaments est votre outil de référence pour connaître le régime public d'assurance médicaments. Elle est publiée par la RAMQ de façon périodique et vous est transmise en version papier, si vous La Dre Élise Rheault, omnipraticienne, est médecinévaluateur à la RAMQ, au Service de l'expertise conseil de la Direction des affaires professionnelles. Que devez-vous savoir à propos des médicaments d'exception ? La mesure relative aux médicaments d'exception permet à l'ensemble de la population de se faire rembourser certains médicaments sous certaines indications de paiement. Le ministre de la Santé et des Services sociaux, sur la recommandation du Conseil du médicament2, est responsable du choix et de l'inscription des médicaments à la liste régulière et à la liste des médicaments d'exception, ainsi que des indications La mesure relative aux médicaments d'exception permet à l'ensemble de la population de se faire rembourser certains médicaments sous certaines indications de paiement. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 59 Figure Exemple d'une ordonnance codifiée Comment obtenir une autorisation pour un médicament d'exception ? Il existe plusieurs mécanismes de transmission à la RAMQ d'une demande pour un médicament d'exception (encadré 2). Codification (sans formulaire !) Pour que les procédures d'autorisation soient allégées pour le prescripteur, plusieurs médicaments d'exception ont été codifiés et sont inscrits dans le répertoire Codes des médicaments d'exception. Ce dernier est disponible en version papier ainsi qu'en format PDF ou en version pour ordinateur de poche au www.ramq.gouv.qc.ca4. Cependant, méfiez-vous ! Cette liste ne contient que les médicaments pour lesquels vous pouvez utiliser un code pour faire votre demande ! Tous les médicaments d'exception ne s'y trouvent donc pas. Si vous constatez que l'indication pour laquelle vous vous apprêtez à faire une ordonnance a été codifiée, la demande d'autorisation est alors des plus simples ! Trouvez d'abord le bon code, puis inscrivezle directement sur l'ordonnance que vous rédigerez de la façon habituelle et que vous remettrez à votre patient (figure). Le pharmacien exécutant la prescription se chargera de transmettre le code inscrit à la RAMQ lors de la transaction. Le paiement est autorisé, ce qui permet à votre patient d'obtenir immédiatement le médicament dont il a besoin. L'autorisation de paiement est valide pour toute la durée de l'ordonnance, à moins que les indications de paiement ne le permettent pas. Internet Vous pouvez également procéder par Internet. En effet, si vous êtes abonné aux services en ligne, le formulaire peut être rempli à l'écran et transmis en ligne. Sinon, vous pouvez consulter et imprimer le formulaire approprié ainsi que ses annexes (demande d'au- Hôpital de la Simplicité Nom : Date : M. Stent Ce jour 1 an Plavix, 75 mg Posologie : 1 comprimé, 1 f.p.j. CV18 D r Heureux, résident R-00000 reconnues pour leur paiement3. Le remboursement d'un médicament d'exception nécessite l'envoi, par un professionnel de la santé, d'une demande d'autorisation à la RAMQ aux fins d'analyse. Où retrouver les indications de paiement ? Le médecin peut consulter la Liste de médicaments (version papier ou électronique), qui inclut une section sur les médicaments d'exception et les indications reconnues pour leur paiement. La version électronique1, sur le site Internet de la Régie de l'assurance maladie, est mise à jour régulièrement. De plus, si vous êtes abonné aux services en ligne, ces indications sont inscrites sur le formulaire. Une version papier est disponible également et mise à jour périodiquement. Si vous constatez que l'indication pour laquelle vous vous apprêtez à faire une ordonnance a été codifiée, la demande d'autorisation est alors des plus simples ! Trouvez d'abord le bon code, puis inscrivez-le directement sur l'ordonnance que vous rédigerez de la façon habituelle et que vous remettrez à votre patient. Repère 60 Médicament ou patient d'exception ? Pas de panique ! Moyens de transmission d'une demande d'autorisation d'un médicament d'exception O Codification : inscrire le code sur l'ordonnance Médicaments admissibles à la mesure du patient d'exception O Produit commercialisé au Canada et portant un DIN (rédigée de la façon habituelle) O Services en ligne : www.ramq.gouv.qc.ca O Formulaire papier (no 3633) : (Drug Identification Number) attribué par Santé Canada. ou O Préparation magistrale dont les ingrédients sont com- Régie de l'assurance maladie du Québec Service de l'expertise pharmaceutique Case postale 6600 Québec (Québec) G1K 7T3 Télécopieur : À Québec : 418 646-5653 Ailleurs au Québec : 1 866 312-3858 O Téléphone (exceptionnellement) : mercialisés au Canada ou O Préparation stérile faite par un pharmacien pour une administration parentérale ou ophtalmique, à partir de produits pharmaceutiques stériles commercialisés au Canada, dont au moins un n'est pas inscrit sur la Liste de médicaments. Région de Québec : 418 528-7763 Ailleurs au Québec : 1 800 463-7763 torisation de paiement ­ Médicament d'exception, no 3633) sur le site de la RAMQ, dans la section Services aux professionnels. Les annexes, disponibles pour certains médicaments, permettent dès le départ de transmettre toute l'information pertinente à la Régie et d'accélérer ainsi le traitement de votre demande. Formulaire papier Lorsque vous optez pour le formulaire papier, deux choix s'offrent à vous pour le transmettre : le télécopieur ou la poste. Téléphone Si le médicament pour lequel vous devez faire une demande est précédé d'une étoile dans la Liste de médicaments, vous pouvez exceptionnellement utiliser le téléphone. Seules les demandes relatives à ces médicaments seront traitées en priorité. tères d'autorisation établis par règlement5. Il ne s'agit donc plus de répondre aux besoins de l'ensemble de la population, mais bien à ceux d'un patient en particulier qui, selon son état global, a besoin d'un médicament qui n'est habituellement pas remboursé. Quels sont les critères d'autorisation ? L'autorisation est donnée si la situation du patient répond à certains critères précis. Le médicament demandé doit tout d'abord faire partie d'une des catégories décrites dans l'encadré 3. L'état du patient est ensuite évalué. De façon générale, il doit s'agir d'un problème chronique. La chronicité peut être inhérente à l'affection elle-même, comme dans le cas de la maladie de Crohn, ou être attribuable à la persistance de la maladie ou encore à une survenue saisonnière ou épisodique. Une urticaire attribuable à la chaleur illustre bien cette dernière catégorie. L'état du patient doit également répondre au critère de gravité énoncé dans le règlement. Il peut s'agir d'un symptôme, d'une maladie ou d'une complication grave qui entraîne une atteinte importante à la santé et le recours à répétition à des services de santé ou encore une hospitalisation en l'absence de traitement. Imaginons un cas d'asthme grave. Si chaque exacerbation n'est pas traitée ou prévenue adéquatement, il est évident que le risque d'hospitalisation ou de consultations à répétition à l'urgence est grand. Cette atteinte à la santé, physique ou psychologique, Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 Qu'est-ce que la mesure du patient d'exception ? La mesure du patient d'exception permet l'accès à des médicaments non inscrits à la liste ou ne respectant pas les indications thérapeutiques s'il s'agit d'un médicament d'exception. Cet accès est possible pour certains patients de façon exceptionnelle, selon des cri- 61 Formation continue Encadré 2 Encadré 3 Tableau I Liste des exclusions relatives à la mesure du patient d'exception O Médicaments prescrits pour le traitement de l'infertilité O Médicaments prescrits à des fins esthétiques ou cosmétiques O Médicaments prescrits pour le traitement de l'alopécie ou de la calvitie O Médicaments prescrits pour le traitement du dysfonctionnement érectile O Médicaments inscrits pour le traitement de l'obésité O Médicaments prescrits pour traiter la cachexie et pour stimuler l'appétit O Oxygène probable son risque de morbidité. Enfin, pour que votre demande soit admissible dans le cadre de la mesure du patient d'exception, elle doit répondre à un quatrième critère, celui du dernier recours. La demande satisfait le critère lorsque aucun autre traitement pharmacologique inscrit sur la liste ni aucun traitement médical dont le coût est assumé en vertu de la Loi sur l'assurance maladie ne peuvent être envisagés, parce qu'ils sont contre-indiqués, « non tolérés de façon significative » ou inefficaces en raison de l'état global de votre patient. Un refus de paiement d'une de vos demandes d'autorisation en raison des critères de gravité ou du dernier recours ne constitue pas un jugement de votre appréciation médicale quant à la gravité de l'état de votre patient ou à vos choix thérapeutiques, mais plutôt de l'interprétation que fait la RAMQ de leur concordance avec le règlement. doit être déjà présente et limiter gravement les activités ou la qualité de vie de votre patient, comme une sclérose en plaques entraînant des troubles importants de l'équilibre et de la démarche. S'il s'agit d'une atteinte physique, absente au moment de la demande, deux autres situations peuvent être prises en compte : 1. l'atteinte doit être inévitable selon l'état actuel des connaissances, c'est-à-dire atteinte fonctionnelle importante (significative) ou mort du patient. Pensons à une patiente souffrant d'un cancer du sein qui n'a pas encore d'atteintes fonctionnelles importantes, mais qui en aura inévitablement si son cancer n'est pas traité ; et 2. l'atteinte est prévisible à brève échéance. Dans cette situation, l'état de votre patient, de par son évolution ou les complications survenues, aura probablement des répercussions sur ce dernier sur le plan de la morbidité et de la mortalité. Par exemple, l'ostéoporose n'entraîne pas de limitations fonctionnelles tant qu'il n'y a pas de fracture avec séquelles. Par contre, la situation de votre patiente pourrait être telle que le risque de fracture dans son cas est très élevé, augmentant de façon Exceptions à la mesure Certaines exceptions sont prévues à la mesure. Ainsi, les infections aiguës n'ont pas à répondre au critère de chronicité pour être admissibles à la mesure. Les autres critères doivent cependant être respectés. Les soins palliatifs ambulatoires en phase terminale, quant à eux, n'ont pas à respecter les critères de gravité ou de chronicité et peuvent également faire l'objet d'une évaluation. Exclusions à la mesure Certaines exclusions sont également prévues. Bien qu'elles répondent ou non aux critères de la mesure, elles ne peuvent faire l'objet d'une autorisation. Le tableau I en dresse la liste. En résumé, de façon générale pour la mesure du patient d'exception, votre demande doit satisfaire à quatre critères pour permettre l'accès au remboursement du médicament : le produit doit être admissible, l'état du patient doit être chronique et grave et il doit s'agir du traitement de dernier recours pour votre patient. Pour la mesure du patient d'exception, votre demande doit satisfaire à quatre critères pour permettre l'accès au remboursement du médicament : le produit doit être admissible, l'état du patient doit être chronique et grave et il doit s'agir du traitement de dernier recours pour votre patient. Repère 62 Médicament ou patient d'exception ? Pas de panique ! Tableau comparatif des mesures du médicament et du patient d'exception Médicament d'exception Rôle de la mesure O Accès limité à certains médicaments, selon O Accès à certains médicaments pour certains patients, Patient d'exception certaines indications pour le paiement, pour l'ensemble de la population Critères d'autorisation O Indications pour le paiement établies par le ministre, de façon exceptionnelle, à certaines conditions O Critères établis par règlement O Liste des critères (sauf pour les exceptions) : L Admissibilité (DIN, médicament commercialisé au Canada, sur recommandation du Conseil du médicament O Indications différentes selon le médicament médicament magistral ou préparation stérile dont un des ingrédients est commercialisé au Canada) L Chronicité L Gravité L Dernier recours Formulaire à remplir O Demande d'autorisation de paiement, médicament O Demande d'autorisation de paiement, mesure du patient d'exception (formulaire no 3633) Transmission des demandes* O Ordonnance pour les médicaments codifiés O Services en ligne O Poste ou télécopieur O Téléphone (de façon exceptionnelle et urgente) d'exception (formulaire no 3996) O Services en ligne O Poste ou télécopieur * Voir encadré 2 Comment obtenir une autorisation ? Ce type de demande nécessite une évaluation approfondie, au cas par cas. Il est donc indispensable de remplir un formulaire, disponible sur le site de la RAMQ (formulaire no 3996) ou par les services en ligne pour les abonnés. Vous pouvez également vous le procurer auprès de la Régie. Si vous êtes déjà abonné aux services en ligne, vous pourrez nous transmettre votre demande rapidement. Autrement, vous pouvez la faire parvenir à la Régie par la poste ou par télécopieur. Les coordonnées sont les mêmes que pour vos demandes d'autorisation dans le cadre de la mesure du médicament d'exception (encadré 2). Maintenant que vous connaissez les critères d'au- torisation de la mesure du patient d'exception et que vous utilisez le bon formulaire, vous pourrez plus facilement déterminer l'information indispensable à transmettre à la RAMQ et ainsi accélérer le traitement de votre demande ! Qui traite les demandes d'autorisation des médicaments et des patients d'exception à la Régie ? Le plus souvent, c'est un pharmacien qui en fera l'étude. Il pourra demander l'aide d'un médecinconseil de la Régie, au besoin. Les demandes sont évaluées individuellement, en fonction des données fournies. Des renseignements complets permettent de rendre une décision plus rapidement ! Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 63 Formation continue Tableau II Nous avons défini le rôle de chaque mesure (patient et médicament d'exception) permettant le remboursement des médicaments que vous prescrivez à vos patients quotidiennement. Le but et les critères d'autorisation de ces mesures ne sont pas les mêmes afin de répondre aux besoins différents de chaque assuré. Le tableau II révise les particularités de chaque mesure. Summary Retour au cas de M.Stent Vous avez consulté votre registre intitulé : Codes des médicaments d'exception et constaté avec plaisir que l'indication pour laquelle vous prescrivez du clopidogrel (Plavix) à M. Stent s'y trouve. Vous lui remettez donc une ordonnance contenant le bon code, et hop ! le tour est joué. M. Stent obtient son ordonnance à temps pour son retour à la maison. 9 Date de réception : 6 juin 2008 Date d'acceptation : 25 juin 2008 Mots clés : RAMQ, assurance médicaments, mécanisme de remboursement La Dre Élise Rheault n'a signalé aucun intérêt conflictuel. Exception patient or exception drug? Do not panic! The Act Respecting Prescription Drug Insurance includes two distinct measures administered by the Régie de l'assurance maladie du Québec, allowing access to some drugs not included in the regular section of the List of Medications. Exception drugs measure permits limited access to some medications for the whole population, under some recognized indications for payment. In order to facilitate physician's task, a coding system of the indications for payment has been put in place for some of these drugs. Exception patient measure allows access on an exceptional basis to some medication for some patients, for the treatment of a serious and chronic medical condition, when the medication represents a last resort. Information and contact details are provided to help doctors in their tasks and accelerate treatment of their requests. Keywords: RAMQ, prescription drug insurance, refund mechanism Bibliographie 1. RAMQ. Liste de médicaments. Gouvernement du Québec ; 2002. Site Internet : www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/listmed/lm_tdmf.shtml (Date de consultation : le 6 juin 2008). 2. Conseil du médicament. Mission et fonctions. Gouvernement du Québec ; 2007. Site Internet : www.cdm.gouv.qc.ca/site/fr_le_conseil. phtml (Date de consultation : le 6 juin 2008). 3. Québec. Loi sur l'assurance médicaments. L.R.Q., chapitre A-29.01. Québec : Éditeur officiel du Québec ; 1996. Article 60. 4. RAMQ. Codes des médicaments d'exception. Gouvernement du Québec ; 2002. Site Internet : www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/ codes_medicaments_exception/codes_medicaments_exception.shtml (Date de consultation : le 6 juin 2008). 5. Annexe XIV,article 6 de la liste des médicaments.Dans:Liste de médicaments. Bibliothèque et Archives nationales du Québec ; février 2008. Annexe XIV-1 à 5. 64 Médicament ou patient d'exception ? Pas de panique ! </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Auteur de l'article: Élise Rhéault
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/059-064dreRheault1208.pdf
Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=221 Approche réflexive (annexe 13 du PADPC-FMOQ) http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=222 Contenu: <p>Po u rv otre PA Dans le cadre de l'approche réflexive promue par la FMOQ, en lien avec l'adhésion obligatoire à un Plan d'autogestion de développement professionnel continu, vous trouverez ci-dessous l'annexe 13 du PADPCFMOQ qui vous permettra de documenter votre PADPC du fruit de votre lecture de cette section de formation continue du Médecin du Québec, que vous fassiez le post-test ou non. Évaluation des activités de formation (à conserver dans votre portfolio) Approche réflexive PADPC-FMOQ Nom :................................................................... Date :................................................................... Thème : ................................................................ Type d'activité : Lecture .....................Le.Médecin.du.Québec.­...............2008.. ... ........... ... ......... . Décembre ...... Durée : ................................................................. C-FMO DP Mes besoins avant cette activité étaient : ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Changement dans ma pratique : 0 = N'est pas pertinent dans ma pratique 1 = Confirme ce que je fais déjà 2 = Engendre un changement (lequel ?) 3 = Suscite un besoin de formation (lequel ?) ........................................................................................... ........................................................................................... Mise en application du changement : Oui Non Après 3 mois Après 6 mois Planification d'activités complémentaires : Compétences transversales présentes dans cette formation : CanMEDS Communication : les médecins facilitent efficacement la relation médecin-patient et les échanges dynamiques qui se produisent avant, pendant et après le contact médical. Collaboration : les médecins travaillent efficacement dans une équipe de soins de santé afin de prodiguer des soins optimaux aux patients. Expertise médicale : les médecins jouent tous les rôles CanMEDS et utilisent leur savoir médical, leurs compétences cliniques « spécifiques » et leurs attitudes professionnelles pour dispenser des soins axés sur les patients. Le rôle d'expert médical est le rôle pivot du médecin dans le cadre CanMEDS. Gestion : les médecins participent à part entière à la vie d'organisations de soins de santé où ils organisent des pratiques durables, prennent des décisions sur l'affectation des ressources et contribuent à l'efficacité du système de soins de santé. Érudition : les médecins démontrent un engagement de toute une vie envers l'apprentissage fondé sur la réflexion, ainsi que la création, la diffusion, l'application et l'utilisation de connaissances médicales. Promotion de la santé : les médecins utilisent leur expertise et leur influence de façon responsable pour promouvoir la santé et le mieux-être des patients, des collectivités et des populations. Professionnalisme : les médecins sont voués à la santé et au mieux-être de la personne et de la société, à la pratique respectueuse de l'éthique, à l'autoréglementation de la profession et aux critères rigoureux de comportements personnels. Date Document à conserver dans votre portfolio. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 Q 85 </p>
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Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=222 La médecine personnalisée frappe à votre porte http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=223 Contenu: <p>Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament La médecine personnalisée frappe à votre porte Véronique Michaud et Jacques Turgeon M. Saint-Laurent reçoit de la warfarine (7,5 mg,1 f.p.j.) en raison de sa fibrillation auriculaire traitée selon une approche de maîtrise de la réponse ventriculaire.Il vient vous voir,car il a découvert dans Internet que la Food and Drug Administration (FDA) recommande,depuis août 2007,de surveiller les concentrations de warfarine à l'aide de tests génétiques.Quelle est donc votre approche en ce qui a trait à son traitement? de publication immédiat pour approuver une modification à la monographie de la warfarine indiquant aux professionnels de la santé que l'utilisation de tests génétiques pourrait les aider à mieux prédire les doses initiales de warfarine1. Ce communiqué indique, en outre que l'utilisation de ces tests pourrait permettre d'optimiser la prise de warfarine et de diminuer les risques de saignement chez leurs patients. Enfin, la FDA justifie cette décision en indiquant que de récentes études scientifiques ont montré que la variabilité interindividuelle observée dans la réponse à la warfarine pouvait s'expliquer par des différences génétiques1. 6 L E 16 AOÛT 2007, la FDA américaine a émis un avis Qu'est-ce que la médecine personnalisée? L'idée que chaque personne possède un bagage génétique qui lui est propre et qui peut dicter sa réponse aux médicaments (pharmacogénétique) a pris naissance à la fin du XIXe siècle, entre autres sous l'influence de Sir William Osler : « Si ce n'était de la grande variaMme Véronique Michaud, pharmacienne, est étudiante au doctorat à la Faculté de pharmacie de l'Université de Montréal et au Centre de recherche du Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CRCHUM). M. Jacques Turgeon, pharmacien, est professeur titulaire à la Faculté de pharmacie de l'Université de Montréal et directeur du CRCHUM. bilité entre les personnes, la médecine pourrait tout aussi bien être une science et non un art2. » (Voir l'encadré pour les définitions de tous les termes sur ce sujet.) Déjà, à cette époque, plusieurs cliniciens remarquaient que des réponses paradoxales étaient observées lorsque des traitements de phytothérapie étaient utilisés chez certains patients. Au milieu des années 1950, les principes de pharmacogénique furent plus finement décrits grâce aux travaux du Dr Werner Kalow, de Toronto, qui s'intéressait à la variabilité interindividuelle dans le métabolisme des médicaments3. Le Projet Génome Humain visait à séquencer tout l'ADN du génome humain. Son achèvement a été annoncé en avril 2003. Le génome humain est l'ensemble de l'information génétique portée par l'ADN sur nos 23 paires de chromosomes. Il contient l'ensemble du patrimoine génétique de l'humanité, dont celui de nos 20 000 gènes. Cette entreprise de grande ampleur est le résultat d'une coopération scientifique internationale qui s'est étalée sur près de quinze ans4. Depuis la fin du projet, différentes techniques permettent d'avoir accès directement aux informations du génome, de telle sorte que le terme pharmacogénomique est privilégié par rapport à pharmacogénétique. En utilisant ces techniques, il est ainsi possible de déterminer la capacité de chacun à absorber, à distribuer, à métaboliser ou à éliminer un médicament ou de mieux comprendre les variabilités dans la réponse en ayant repéré Un génotype est une mesure tout à fait appropriée pour déterminer la prédisposition à certaines maladies. Par ailleurs, la mesure d'un phénotype permet souvent d'expliquer la réponse à un médicament. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 75 Encadré Définitions11,12 Allèle : Sur un emplacement donné d'un chromosome (locus), un gène peut exister sous différentes versions appelées « allèles ». Les différences entre les allèles d'un même gène portent sur les variations de la séquence nucléique. Génotype : Le génotype est constitué de l'ensemble des caractères héréditaires propres à une personne. La combinaison des deux gènes de deux allèles situés face à face sur les deux chromosomes homologues s'appelle génotype. Médecine génétique : Branche de la médecine traitant de l'étude, du diagnostic et du traitement des maladies d'origine génétique, dont les maladies héréditaires, et de la part qui revient à l'hérédité dans les malformations congénitales. Médecine génomique : Branche de la médecine qui s'occupe des problèmes propres au génome et qui a pris naissance avec le lancement du Projet Génome Humain, programme fédérateur de cette nouvelle science. Pharmacocinétique : Étude du devenir du médicament dans l'organisme qui permet de décrire la relation entre la dose administrée et les concentrations obser vées. La pharmacocinétique peut aussi se décrire comme l'étude de l'influence de l'organisme sur le médicament. Pharmacodynamie : Étude de l'effet du médicament dans l'organisme qui permet de décrire la relation entre la concentration au point d'action et la réponse observée. La pharmacodynamie peut aussi se décrire comme l'étude de l'influence du médicament sur l'organisme. Pharmacogénomique : Étude des facteurs génétiques qui établissent la façon dont une personne réagira à un médicament. Le terme provient des mots « pharmacologie » et « génomique » et se trouve donc à la croisée des chemins des produits pharmaceutiques et de la génétique. Phénotype : Manifestation apparente, dans un environnement donné, de la constitution du génome sous la forme d'un trait anatomique ou physiologique polymorphique, d'un syndrome clinique, d'une variation qualitative ou quantitative du produit final d'expression d'un gène. L'existence de gènes dominants et récessifs explique qu'à un même phénotype correspondent des génotypes différents. Ainsi, pour un même génotype, on peut observer différents phénotypes. les mutations spécifiques sur un gène codant pour une protéine distinctive et responsable de l'état pathologique de la personne. Est-ce que les outils de génotypage sont à notre portée? La réponse à cette question est simple. Techniquement, depuis juillet 2003, une biopuce permettant de faire des analyses génétiques rapides pour certaines isoenzymes du cytochrome P450 est offerte sur le marché. En effet, Roche a mis au point la First Gene Chip Available For Personalised Medicine, une biopuce qui permet de détecter des mutations dans les gènes codant pour les isoenzymes CYP2D6 et CYP2C19 du cytochrome P450, en cause dans le métabolisme de plusieurs médicaments. À l'annonce du lancement de cette biopuce, Roche indiquait clairement qu'il était temps que les médecins et les professionnels de la santé évoluent vers un mode d'administration des médicaments plus personnalisé : « Plusieurs facteurs font en sorte que les médecins doivent délaisser les méthodes universelles dans la prescription des médicaments »5. Ces outils sont-ils applicables à ma réalité clinique quotidienne? Des améliorations significatives de la réponse aux médicaments peuvent être associées à l'utilisation de tests génétiques permettant de mieux caractériser la présence ou non de protéines ou de facteurs génétiques responsables de l'état pathologique d'un patient. Les analyses quotidiennes effectuées en vue de guider un traitement adjuvant du cancer du sein par le trastuzumab (Herceptin) en sont probablement le meilleur exemple. Il est ainsi connu que la survie des patientes est bien meilleure si l'Herceptin est administré à celles qui présentent des tumeurs qui expriment des antigènes HER2 à leur surface6. Dans l'exemple sur la warfarine qui nous concerne, la réalité est tout autre cependant. Il est vrai que plusieurs sites Internet annoncent les bienfaits potentiels d'un génotypage pour l'isoenzyme CYP2C9 et pour l'enzyme VKORC1 (gène codant pour la vitamine K époxyde réductase, la cible de la warfarine) afin de prédire la dose de warfarine à donner à un patient. (Pour voir un exemple, le lecteur peut consulter le site Internet www.healthanddna.com/warfarin.html). Cependant, l'information obtenue entraînera de la confusion 76 La médecine personnalisée frappe à votre porte Variation de la dose de warfarine en fonction du génotype pour l'isoenzyme CYP2C9 Dose de warfarine *3/*3 *2/*3 *2/*2 *1/*3 *1/*2 *1/*1 Génotype pour l'isoenzyme CYP2C9 Adapté de : Scordo MG, Pengo V, Spina E et coll. Influence of CYP2C9 and CYP2C19 genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance. Clin Pharmacol Ther 2002 ; 72 (6) : 702-10. dans la très grande majorité des cas et ne sera utile que chez de 4 % à 7 % des patients. Il importe au clinicien de bien comprendre le pourquoi de cette situation. Voici donc une explication simple. Il faut bien comprendre la différence entre l'information contenue au niveau d'un gène (génotype) permettant d'extrapoler la fonctionnalité possible d'une protéine et l'activité réelle de cette protéine (phénotype). Par exemple, si on détermine à l'aide de l'ADN d'un patient son génotype pour la couleur de ses cheveux, il est possible d'obtenir un génotype qui prédit des cheveux noirs. Cependant, le patient qui se trouve devant vous peut, dans les faits, avoir les cheveux blancs (modulation de l'expression de certaines protéines avec l'âge) ou blonds (influence de l'environnement sur un gène ou sur une protéine, en l'occurrence utilisation de teinture à cheveux). Il y a donc une discordance entre le génotype du patient et son phénotype. La situation est tout à fait semblable lorsque vient le temps de prédire l'effet d'un médicament. Dans notre exemple, il est vrai que les concentrations de warfarine sont modulées par l'activité de l'isoenzyme CYP2C9 selon les génotypes présents dans la population. Un patient ayant deux allèles mutés codant pour une protéine déficiente ne pourra métaboliser la warfarine et, pour la même dose, en aura donc des concentrations plus élevées, ce qui entraînera un effet plus grand. À l'inverse, si un patient possède deux allèles fonctionnels et un génotype qui prédit une grande activité de Depuis juillet 2003, une biopuce permet de faire des analyses génétiques rapides pour certaines isoenzymes du cytochrome P450. Repère Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 77 Formation continue Figure l'isoenzyme CYP2C9, on peut déduire qu'il métabolisera fortement la warfarine, aura de faibles concentrations de cette dernière et un effet peu important7 (figure). Le génotype de l'isoenzyme CYP2C9 de ce patient prédit qu'il aura besoin de grandes doses pour maintenir son RIN entre 2 et 3. Cliniquement, la situation peut toutefois être tout autre. En effet, un grand nombre de patients ayant des allèles fonctionnels de l'isoenzyme CYP2C9 peuvent recevoir en même temps d'autres médicaments qui inhibent cette enzyme. Il y a donc discordance entre le génotype (haute activité en CYP2C9) et le phénotype (inhibition de l'isoenzyme CYP2C9). Une analyse avec l'AmpliChip prédira qu'une grande dose de warfarine serait nécessaire alors qu'en réalité le patient aura besoin d'une petite dose tant et aussi longtemps qu'il prendra conjointement des médicaments qui inhibent l'isoenzyme CYP2C9 et le métabolisme de la warfarine. De la même façon, le groupe de Rieder a découvert que des variations dans l'enzyme qui représente la cible de la warfarine, soit la vitamine K époxyde réductase (VKORC1), pourraient aussi expliquer une fraction de la variabilité interindividuelle dans la dose de warfarine à administrer aux patients8. À nouveau, plusieurs études ont révélé une relation entre le génotype de la VKORC1 et l'effet de la warfarine. Cependant, si vous modifiez la teneur en vitamine K de l'alimentation de votre patient, il se produira une discordance entre le génotype et l'effet de la warfarine. Ainsi, tout comme pour le génotype de la couleur des cheveux, il se produira une discordance entre le génotype et le phénotype de l'isoenzyme CYP2C9 et de la VKOR, ce que l'on observe régulièrement en clinique. En bref, le problème avec ces mesures réside dans le fait que plusieurs études qui ont permis d'établir la relation entre les génotypes de l'isoenzyme CYP2C9 et de la VKORC1 et la dose de warfarine à administrer aux patients ont été effectuées chez des sujets volontaires sains ou chez des patients qui ne recevaient aucun médicament pouvant interférer avec la pharmacocinétique de la warfarine. Cette situation, bien qu'idéale pour des études mécanistiques, ne reflète en rien la réalité clinique observée chez des patients recevant un traitement anticoagulant par la warfarine. De fait, notre groupe de recherche a repris ces notions et évalué la valeur des mesures génotypiques pour l'isoenzyme CYP2C9 et l'enzyme VKORC1 chez des patients commençant un traitement par la warfarine et recevant en moyenne onze médicaments par jour9. Aucune exclusion pour la prise concomitante de médicaments n'était appliquée tant que la prise restait stable durant toute l'étude, soit quatorze jours. Nos résultats ont clairement indiqué que des mesures phénotypiques, comme le ratio métabolique du losartan, une mesure des concentrations sanguines de la warfarine ou la mesure du RIN au jour 4, étaient les principaux déterminants de la dose de warfarine à administrer. Les génotypes des patients pour l'isoenzyme CYP2C9 ou la VKORC1, seuls ou combinés, ne représentaient qu'une faible fraction de la variance observée. En clair, indépendamment du protocole posologique de la warfarine et du régime thérapeutique concomitant, la mesure du RIN au jour 4 demeure le marqueur phénotypique principal pour déterminer la dose de warfarine requise pour un patient. La détermination d'un génotype pour l'isoenzyme CYP2C9 ou la VKORC1 n'ajoute que très peu à l'explication de cette variance en présence d'une polythérapie médicamenteuse. Retour sur le cas clinique M. Saint-Laurent a donc trouvé une information appropriée, car il est vrai que la détermination de certains génotypes peut permettre de prédire la dose de warfarine à utiliser. Le contexte clinique d'une polypharmacie, des modulations du régime alimentaire et plusieurs facteurs physiopathologiques et environnementaux font en sorte qu'un tel test génétique n'est utile que chez de 4 % à 7 % des patients. Aujourd'hui, mieux vaut donc conserver la méthode de prescription empirique et mesurer un phénotype, en l'occurrence le RIN, au jour 4 du traitement, pour ajuster la dose dont le patient a besoin. Des études prospectives sont d'ailleurs en cours Indépendamment du protocole posologique de la warfarine et du régime thérapeutique concomitant, la mesure du RIN au jour 4 demeure le marqueur phénotypique principal pour déterminer la dose de warfarine requise pour un patient. Repère 78 La médecine personnalisée frappe à votre porte permettant d'établir rapidement le génotype des patients pour les isoenzymes du cytochrome P450 ou certaines protéines d'intérêt clinique sont offerts sur le marché. Les résultats qu'ils procurent sont fiables, mais demeurent difficiles à interpréter dans le contexte où la prise concomitante de plusieurs médicaments change la relation entre le phénotype et le génotype, c'est-à-dire entre l'activité du médicament observée et celle qui est prédite si seul le génotype est pris en compte. Susan B. Shurin et Elisabeth G. Nabel concluaient récemment, dans un éditorial du New England Journal of Medicine10 intitulé : « Pharmacogenomics ­ Ready for Prime Time? », que nous sommes encore loin du jour où le patient viendrait en consultation avec une biopuce qui contiendrait son dossier de santé électronique et une carte d'assurance pour le médecin afin de recevoir sa dose de médecine personnalisée. Certains succès thérapeutiques sont associés à des déterminations génotypiques tandis que certaines réactions paradoxales sont aussi expliquées par la mutation d'enzymes comme celles du cytochrome P450. Bien que ces informations soient extrêmement utiles pour les patients touchés, l'application des connaissances génomiques à l'ensemble de la population ne sera pas appropriée tant et aussi longtemps que l'interprétation de cette information ne pourra être maîtrisée et mise en contexte dans la situation clinique réelle du patient en fonction de sa maladie, de son mode de vie, de ses habitudes alimentaires et des autres médicaments qu'il prend. 9 L ES MOYENS TECHNIQUES Personalized medicine at our door. Intersubject variability towards drug action is a real phenomenon often associated with treatment failure, drug withdrawal and poor compliance due to drug-related side effects. Are the new knowledge in pharmacogenomics and development of new genetic tests the ultimate answers to these problems? Unfortunately, not yet! The predictive value of a genetic test must be adapted to the real clinical situation, since response is modulated by factors such as the concomitant administration of other drugs, diet, physiopathological and environmental factors. Use of phenotype measures remains the preferable approach to evaluate drug response and predict drug dose regimen. Keywords: pharmacogenetics, warfarin, personalized medicine, CYP2C9, VKOR1 Date de réception : 3 juillet 2008 Date d'acceptation : 7 août 2008 Mots clés : pharmacogénétique, warfarine, médecine personnalisée, CYP2C9, VKORC1. Les auteurs participent à la mise au point de l'outil de surveillance des interactions médicamenteuses Intermed-rx.ca. Estimates of the Anticoagulant for Individual Patients. Site Internet : www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01684.html (Date de consultation : juin 2008). 2. Piquette-Miller M, Grant DM. The art and science of personalized medicine. Clin Pharmacol Ther 2007 ; 81 (3) : 311-5. 3. Kalow W. Pharmacogenetics: heredity and the response to drugs. Philadelphie : Saunders ; 1962. 4. Wikipedia. Projet Génome Humain. Site Internet: http://fr.wikipedia. org/wiki/Projet_g%C3%A9nome_humain (Date de consultation : juin 2008). 5. Individualize drug dosing based on metabolic profiling with the Ampli-Chip CYP450 test. Roche Diagnostics Corporation. Site Internet : www.amplichip.us (Date de consultation : juin 2008). 6. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S et coll. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001 ; 344 (11) : 783-92. 7. Scordo MG, Pengo V, Spina E et coll. Influence of CYP2C9 and CYP2C19 genetic polymorphisms on warfarin maintenance dose and metabolic clearance. Clin Pharmacol Ther 2002 ; 72 (6) : 702-10. 8. Rieder MJ, Reiner AP, Gage BF et coll. Effect of VKORC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose. N Engl J Med 2005 ; 352 (22) : 2285-93. 9. Michaud V,Vanier MC, Brouillette D et coll. Combination of phenotype assessments and CYP2C9-VKORC1 polymorphisms in the determination of warfarin dose requirements in heavily medicated patients. Clin Pharmacol Ther 2008 ; 83 (5) : 740-8. 10. Shurin SB, Nabel EG. Pharmacogenomics ­ Ready for prime time? N Engl J Med 2008 ; 358 (10) : 1061-3. 11. Lefebvre J. Polymorphisme génétique et variations interindividuelles de la réponse aux agents antihypertenseurs. (Thèse) Québec : Université Laval ; 2008 p. 188. 12. Wikipedia. Site Internet : http://fr.wikipedia.org (Date de consultation : juin 2008). Bibliographie 1. US Food and Drug Administration. Communiqué de presse : FDA Approves Updated Warfarin (Coumadin) Prescribing Information. New Genetic Information May Help Providers Improve Initial Dosing Site Internet utile O Génome Québec : www.genomequebec.com Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 79 Formation continue pour comparer ces différentes approches dans un véritable contexte clinique. Summary </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Auteur de l'article: Véronique Michaud et Jacques Turgeon
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/075-079MTurgeon1208.pdf
Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=223 15 médicaments + 5 moments différents = 30 prises par jour un pilulier s.v.p. http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=224 Contenu: <p>Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament 15 médicaments + 5 moments différents = 30 prises par jour un pilulier s.v.p. Hélène Demers et Tristan Giguère Ce matin,Mme Comprimée se présente à votre cabinet.Lorsque vous l'interrogez sur la prise de ses médicaments, elle vous avoue avoir eu quelques oublis récemment.Elle vous demande une petite boîte en plastique, comme son amie Mme Organisée. Par ailleurs,elle a de la difficulté à instiller ses gouttes ophtalmiques. Parmi tous les produits offerts en pharmacie,lesquels pouvez-vous lui suggérer ? Hum ! Il y a tellement de produits offerts en pharmacie de quartier qu'il est difficile de faire le bon choix pour Mme Comprimée. Et si vous mettiez vos connaissances à l'épreuve avant de lui faire vos suggestions ? Vrai 1. Le pilulier hebdomadaire nécessite une ordonnance. 2. Il existe plusieurs types de piluliers hebdomadaires. 3. Le service de pilulier hebdomadaire peut accroître le coût des médicaments du patient. 4. La mise en pilulier hebdomadaire augmente la consommation des médicaments prescrits « au besoin » (ex. : benzodiazépines). 5. Les outils d'aide à la prise de médicaments (ex. : oeillère, coupe-pilules, etc.) nécessitent une intervention médicale ou pharmaceutique. 6. Les outils d'aide à la prise de médicaments sont remboursés par l'assurance médicaments. 7. Les chambres d'espacement améliorent de façon considérable l'efficacité des médicaments en inhalation en réduisant les dépôts oropharyngés de 40 %. 8. Le patient doit nettoyer les outils d'aide à la prise de médicaments après chaque utilisation afin d'éviter toute contamination. 9. Le pilulier hebdomadaire permet de régler tous les problèmes liés à une prise inadéquate de médicaments. 10. Chez un patient qui ne respecte pas son traitement médicamenteux malgré la mise en pilulier hebdomadaire, l'achat d'un outil électronique de soutien peut être recommandé. Faux 5 Mme Hélène Demers, pharmacienne, pratique à l'UMF-GMF de la Cité de la Santé de Laval. M. Tristan Giguère, pharmacien, exerce à la Pharmacie Jean Coutu Pierre Potvin, à Laval, et à la Pharmacie Jean Coutu Otis et Deslauriers, à Terrebonne. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 65 Encadré Critères justifiant le recours à un pilulier hebdomadaire1,2 1. Incapacité du patient (ou de la personne qui en a la charge) de gérer adéquatement la prise de ses médicaments, soit à cause de problèmes cognitifs, soit à cause de handicaps physiques (difficultés visuelles, maladie de Parkinson, etc.). Parmi les éléments qui confirment une telle incapacité, citons : O le renouvellement précoce ou tardif des ordonnances ; O l'oubli ou le retard régulier dans la prise de certaines doses ; O l'incompréhension des objectifs ou des modalités du traitement pharmacologique ; O l'échec thérapeutique répété. 2. Exceptionnellement, une présomption importante selon laquelle le patient est incapable d'assumer la prise de ses médicaments peut aussi justifier une telle décision. 3. Absence de personnes-ressources (famille, amis) sur lesquelles le patient pourrait compter pour suppléer à ses propres limites. 4. Complexité du régime posologique en raison : O du nombre de médicaments pris ; O du nombre de prises quotidiennes ; O du risque de confusion entre certains produits (couleur, forme, etc.). 5. Niveau de danger des médicaments, en fonction de la situation clinique (ex : psychotropes chez le patient suicidaire). Dosette,emballage alvéolé,pilulier... comment s'y retrouver ? Le pilulier hebdomadaire nécessite une ordonnance. Faux. Bien qu'il puisse être prescrit ou suggéré par le médecin, le pilulier hebdomadaire ne nécessite pas d'ordonnance. Cependant, avec ou sans prescription, le patient doit présenter l'un des critères d'admissibilité (encadré) afin de se faire rembourser son pilulier hebdomadaire par l'assurance médicaments1,2. Le médecin peut indiquer la raison de la mise en pilulier hebdomadaire sur l'ordonnance remise au patient afin de faciliter le travail du pharmacien. 1 Il existe plusieurs types de piluliers hebdomadaires. Vrai. D'abord défini comme un boîtier rectangulaire de plastique comportant 28 cases réparties en sept colonnes et quatre rangées1, le terme pilulier hebdomadaire fait maintenant référence à une « petite boîte à cases multiples où l'on place les médicaments que l'on doit prendre pendant une certaine période ». La majorité des pharmaciens d'officine offrent le service de pilulier hebdomadaire à leurs patients ayant des difficultés à gérer adéquatement la prise de leurs médicaments. Le type de pilulier est alors choisi en fonction de la complexité du régime thérapeutique (nombre de médicaments et nombre de prises quotidiennes) et des besoins du patient. Parmi les différents modèles offerts en pharmacie, on trouve les deux types suivants : O dosette : boîte en plastique dur, avec ou sans fermoir de sécurité, comportant sept colonnes correspondant aux jours de la semaine et quatre rangées représentant les moments de prise (matin, midi, soir, nuit)3 ; O emballage alvéolé (ex. : Dispill) : feuille alvéolée comportant 28 cases détachables (à l'unité ou à la journée) réparties en quatre colonnes correspondant aux moments de prise déterminés (heures ou moments de la journée) et en sept rangées représentant les jours de la semaine. Le nom du patient est inscrit sur chaque case qui contient la date exacte de prise (ex. : vendredi 2 mai, déjeuner)3. Par ailleurs, pour les patients ayant des difficultés particulières (ex. : handicap visuel, difficultés à lire), certains piluliers comportent des repères facilitant leur utilisation (ex. : écriture en braille, couleurs différentes selon le moment de prise). La figure 1 montre les principaux types de piluliers hebdomadaires offerts en pharmacie. 2 3ai. Vr Le service de pilulier hebdomadaire peut accroître le coût des médicaments du patient. Le pharmacien est la personne responsable de La majorité des pharmaciens d'officine offrent le service de pilulier hebdomadaire à leurs patients ayant des difficultés à gérer adéquatement la prise de leurs médicaments. Le type de pilulier est alors choisi en fonction de la complexité du régime thérapeutique (nombre de médicaments et nombre de prises quotidiennes) et des besoins du patient. Repère 66 15 médicaments + 5 moments différents = 30 prises par jour... un pilulier s.v.p. Principaux types de piluliers hebdomadaires Nom du produit Pilulier fixe à 7 cases O Permet la prise de médicaments à raison d'une fois par jour O Est habituellement rempli par le patient O Comporte des indications en braille sur chaque case Caractéristiques Pilulier fixe à 14 cases O Permet la prise de médicaments à raison de deux fois par jour O Est habituellement rempli par le patient O Comporte des indications en braille sur chaque case Pilulier fixe à 28 cases O Permet la prise de médicaments jusqu'à quatre fois par jour O Peut être rempli par le patient ou le pharmacien O Peut comporter des indications en braille sur chaque case O Est offert avec ou sans fermoir de sécurité Pilulier amovible à 28 cases O Permet la prise de médicaments jusqu'à quatre fois par jour O Peut être rempli par le patient ou le pharmacien O Comporte des indications en braille sur chaque case O Comporte une couleur différente pour chaque jour de la semaine O Permet de retirer les médicaments un jour à la fois (4 cases) Emballage alvéolé (ex. : DistriMedic, Dispill) O Permet la prise de médicaments jusqu'à quatre fois par jour O Est rempli par le pharmacien seulement O Comporte une couleur différente selon le moment de la prise O Permet de détacher les cases pour le transport O Est offert avec une fermeture fixe ou amovible selon le degré de sécurité recherché O N'est pas réutilisable la décision relative au service de pilulier hebdomadaire pour les médicaments d'une personne assurée. Cette décision est prise en fonction des critères énoncés précédemment (voir la question 1). Pour les patients qui répondent à l'un des critères précisés à la question 1 et qui sont assurés par le ré- gime public d'assurance médicaments, c'est-à-dire par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ), les honoraires du pharmacien sont plus élevés seulement si le médicament est servi chaque semaine, tel que le stipule l'entente négociée entre le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 67 Formation continue Figure 1 Figure 2 Outils d'aide à la prise de médicaments Nom du produit Pulvérisateur de pilules O Permet de réduire en poudre un ou plusieurs comprimés Caractéristiques Coupe-pilules O Permet de couper en parts égales les comprimés à fractionner O Réduit le risque de perdre des comprimés OEillère O Facilite l'instillation de gouttes ophtalmiques O S'utilise pour toutes les solutions et les suspensions ophtalmiques Aide pour Turbuhaler O Facilite l'utilisation des Turbuhalers O Est utile pour les patients ayant des difficultés motrices l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP)2,3. Ainsi, pour ces patients, le coût mensuel total du traitement médicamenteux pourrait être plus élevé jusqu'à concurrence de la contribution mensuelle maximale. Toutefois, si le patient ne répond à aucun des critères précisés à la question 1, le pharmacien peut quand même fournir les médicaments en pilulier hebdomadaire. Les honoraires hebdomadaires facturés correspondent alors habituellement à 25 % des honoraires généralement perçus pour un traitement d'une durée de 28 jours. Par ailleurs, l'entente permet au pharmacien, dans ces situations particulières, de percevoir des frais accessoires (dont la somme demeure à la discrétion du pharmacien propriétaire) directement auprès de la personne assurée. Ainsi, La connaissance des différents outils offerts en pharmacie (ex. : oeillère, coupe-pilules, etc.) permet aux professionnels de poursuivre la pharmacothérapie en cours plutôt que de rechercher des options thérapeutiques potentiellement moins efficaces. Repère 68 15 médicaments + 5 moments différents = 30 prises par jour... un pilulier s.v.p. pour un patient qui ne respecte pas l'un des critères justifiant le recours à un pilulier hebdomadaire, mais qui est assuré par le régime public, le service de pilulier hebdomadaire pourrait s'avérer plus onéreux que la délivrance des produits en flacon. Le prix du pilulier varie selon le nombre et le type de médicaments. N'hésitez pas à vérifier auprès du pharmacien de votre patient si ce dernier doit payer des frais supplémentaires pour la mise en pilulier hebdomadaire. La mise en pilulier hebdomadaire augmente la consommation des médicaments prescrits « au besoin » (ex. : benzodiazépines). Faux. Puisque les médicaments placés dans le pilulier hebdomadaire doivent être pris régulièrement, les médicaments prescrits « au besoin » ne sont habituellement pas inclus dans le pilulier, mais sont plutôt remis dans des flacons à part, pour une durée correspondant à celle que le prescripteur a indiquée ou selon le jugement professionnel du pharmacien. Bien que ce mode de distribution puisse ne pas convenir au patient présentant des troubles cognitifs, il permet de limiter les risques de surconsommation ou d'intoxication. Par ailleurs, certains piluliers comportent une case «PRN» permettant d'y inclure tout médicament ne devant pas être pris de façon régulière, mais bien « au besoin », conformément à l'ordonnance1. vement aux professionnels de poursuivre la pharmacothérapie en cours plutôt que de rechercher des options thérapeutiques potentiellement moins efficaces. Toutefois, bien que le coût de ces différents outils ne soit habituellement pas très élevé (de 3 $ à 15 $), l'omnipraticien devrait demander à son patient s'il peut se payer cette aide avant de la lui recommander. La figure 2 présente les principaux outils permettant une meilleure utilisation des différentes préparations pharmaceutiques. Les outils d'aide à la prise de médicaments sont remboursés par l'assurance médicaments.Faux. La majorité des outils disponibles en pharmacie ne sont pas remboursés par le régime public ni par les assurances privées, à l'exception des chambres d'espacement4. En ce qui concerne les aides pour l'utilisation des aérosols-doseurs et des Turbuhalers, certaines sociétés pharmaceutiques peuvent les fournir gratuitement aux patients par l'entremise du pharmacien de quartier. 4 6 Accessoires 101 : un préalable pour une meilleure utilisation des médicaments ? Les outils d'aide à la prise de médicaments (ex. : oeillère, coupe-pilules, etc.) nécessitent une intervention médicale ou pharmaceutique. Faux. Les outils d'aide à la prise de médicaments sont habituellement offerts en vente libre dans les pharmacies, à l'exception des aides pour l'utilisation des aérosolsdoseurs et des Turbuhalers. Toutefois, bien que le patient puisse choisir lui-même le dispositif, il doit souvent demander l'aide du pharmacien afin d'en assurer l'utilisation optimale. De son côté, le médecin joue également un rôle important auprès du patient en lui recommandant, notamment, l'achat d'un outil d'aide pouvant améliorer l'efficacité de son traitement. La connaissance des différents outils offerts en pharmacie (ex : oeillère, coupe-pilules, etc.) permet effecti- 5 Les chambres d'espacement améliorent de façon considérable l'efficacité des médicaments en inhalation en réduisant les dépôts oropharyngés de 40 %. Faux. Malgré les nombreuses formes d'inhalateurs en vente depuis quelques années (inhalateurs à poudre sèche, nébulisateurs, etc.), les aérosolsdoseurs restent très populaires, particulièrement chez les personnes âgées. En effet, ils possèdent plusieurs avantages, dont leur petite taille et leur coût moindre que celui des Turbuhalers et des Diskus, et peuvent être utilisés même chez les patients dont le débit inspiratoire est faible5. Ils nécessitent, cependant, une coordination maininspiration adéquate afin d'optimiser le dépôt des particules dans les voies respiratoires et de réduire au minimum les dépôts oropharyngés5. De nombreux patients, particulièrement les personnes âgées, présentent toutefois des difficultés de coordination, ce qui réduit l'efficacité de leur pharmacothérapie en inhalation. Selon des études récentes, l'utilisation régulière d'une chambre d'espacement peut réduire les dépôts oropharyngés jusqu'à 95 %, en plus de faciliter la coordination main-respiration nécessaire pour assurer l'efficacité du traitement et réduire au minimum les 7 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 69 Formation continue Boîte à outils Liste de différents sites Internet offrant des outils de soutien à l'observance7 Tous types d'outils de soutien O www.giganano.com www.cadexproducts.com www.medicalwatches.com/health.html Montres-alarmes O O devrait être rincée après chaque application. Certains dispositifs peuvent même être placés au lave-vaisselle (ex. : dosette)6. Les chambres d'espacement, quant à elles, nécessitent un nettoyage régulier pour diminuer les risques de contamination, mais également pour assurer le bon fonctionnement des différentes pièces mobiles (clapets)5. Enfin, en tout temps, le patient doit s'assurer que ces différents dispositifs sont bien secs avant de les réutiliser. Avertisseurs de poche www.alrt.com/PC100/index.html O www.invisibleclock.com O Malgré sa dosette,mon patient oublie... y a-t-il d'autres solutions ? Le pilulier hebdomadaire permet de régler tous les problèmes liés à une prise inadéquate de médicaments. Faux. Malgré le recours à un pilulier hebdomadaire, certains patients ont des difficultés lors de prises quotidiennes multiples. Chez ces derniers, la diminution du nombre de prises quotidiennes peut accroître l'observance du traitement et, ainsi, en améliorer les résultats. Notons, par exemple, la substitution d'un médicament à prises multiples par un agent de la même classe à prise uniquotidienne ou encore un passage à une préparation pharmaceutique permettant de résoudre les difficultés d'utilisation. Piluliers électroniques www.epill.com/medtime.html O www.epill.com/7day.html O www.safehomeproducts.com/shp2/hh/pill-box-timers.asp O www.bindependent.com/hompg/bi/bindep/store/aisles/ gaincontrol/medmanageprod/medmanage2.htm O 9 effets indésirables5. Par conséquent, chez les patients utilisant un ou plusieurs aérosols-doseurs, les lignes de pratique clinique recommandent dorénavant l'utilisation concomitante d'une chambre d'espacement5. Enfin, en raison des nombreuses pièces mobiles assurant l'efficacité du dispositif (clapets d'inspiration et d'expiration), il est généralement recommandé de remplacer la chambre d'espacement chaque année ou selon la fréquence suggérée par le fabricant5. Bien que ce dispositif puisse être prescrit par le médecin, le pharmacien peut l'ajouter à une ordonnance d'aérosoldoseur s'il le juge à propos afin que le patient puisse se faire rembourser par son régime d'assurances. Le patient doit nettoyer les outils d'aide à la prise de médicaments après chaque utilisation afin d'éviter toute contamination. Faux. Tous les outils d'aide à la prise de médicaments peuvent être nettoyés une fois par semaine avec du détergent à vaisselle, à l'exception du coupe-pilules, qui doit être nettoyé après chaque utilisation, et de l'oeillère, qui 8 Chez un patient qui ne respecte pas son traitement médicamenteux malgré la mise en pilulier hebdomadaire,l'achat d'un outil électronique de soutien peut être recommandé. Vrai. Malheureusement, malgré l'emploi d'un pilulier hebdomadaire, plusieurs patients omettent certains moments de prise ou certaines doses, compromettant ainsi l'efficacité de leur pharmacothérapie. De plus, certains comprennent difficilement le mode d'utilisation d'un pilulier en raison du grand nombre de cases et de la répartition de celles-ci. Ainsi, même si on modifie la pharmacothérapie en simplifiant le régime posologique et en privilégiant les médicaments à prise uniquotidienne, certains patients auront besoin d'une aide supplémentaire. Actuellement, plusieurs outils électroniques 10 Ainsi, même si on modifie la pharmacothérapie en simplifiant le régime posologique et en privilégiant les médicaments à prise uniquotidienne, certains patients auront besoin d'une aide supplémentaire. Repère 70 15 médicaments + 5 moments différents = 30 prises par jour... un pilulier s.v.p. offrent un soutien à l'observance. C'est le cas, notamment, des montres-alarmes, des avertisseurs de poche (type téléavertisseur) et des piluliers électroniques7. Ces produits ne sont toutefois pas vendus en pharmacie et doivent donc être achetés directement du fabricant ou commandés en ligne (boîte à outils). Leur coût moyen varie de 50 $ à 120 $, bien que certains puissent être légèrement plus chers en raison des nombreuses possibilités qu'ils offrent. Mme Comprimée quitte donc votre cabinet avec sa nouvelle ordonnance et la recommandation de se procurer un pilulier hebdomadaire. Vous laissez le choix du modèle à la discrétion du pharmacien de quartier, qui s'assurera de sélectionner le type de pilulier le plus facile à utiliser par votre patiente. Vous recommandez également à cette dernière d'acheter une oeillère afin de faciliter l'instillation de ses gouttes ophtalmiques. Enfin, vous l'encouragez en lui disant que le pilulier simplifiera la gestion de ses médicaments et favorisera une utilisation optimale. 15 medications + 5 different times = 30 daily ingestions. Is it time for a medication organizer? The community pharmacist has many tools to provide an efficient and secure intake of medication, particularly for patients having difficulties with medication organization. The medication organizer, known also as Dosette or Dispill, enables pharmacists to place medication in accordance to schedule within a certain period of time. Other tools are available in your community pharmacy, such as the eye drop dispenser for ophthalmic drops, the pill-splitter, and the spacer to use properly the metered dose inhaler. Most of these aids cannot be reimbursed except for spacers. Some patients will need additional help. Alarm watches, pagers and electronic pill boxes might be recommended but are available only from the manufacturer or on the Internet. Keywords: medication organizer, compliance, dosette, support, tool Date de réception : 20 juin 2008 Date d'acceptation : 21 juillet 2008 Mots clés : pilulier, observance, dosette, soutien, outil «D E FAÇON TRADITIONNELLE, l'industrie pharma- ceutique et les pharmaciens eux-mêmes ont toujours conditionné les médicaments en fonction des exigences relatives à leur distribution plutôt qu'à leur administration proprement dite1 ». En raison du vieillissement de la population, les sociétés pharmaceutiques distribuent de plus en plus certains de leurs produits, particulièrement ceux nécessitant une observance thérapeutique irréprochable, en emballage-calendrier de 28 ou 30 jours. Malheureusement, cette façon de faire ne permet pas à tous les patients de respecter leur traitement et donc d'utiliser leurs médicaments de façon optimale. Le pilulier hebdomadaire, un service offert par les pharmaciens d'officine, permet de résoudre, du moins en partie, plusieurs des difficultés liées à la gestion des médicaments solides. Et pour les autres médicaments (gouttes ophtalmiques, crèmes et onguents, aérosols-doseurs, etc.) ? Le coffre à outils du pharmacien de quartier est rempli de dispositifs facilitant l'administration des médicaments. N'hésitez pas à demander l'aide de votre pharmacien ! 9 Les auteurs remercient Mme Lynn Gagnon et M. Alain Albert, pharmaciens à la Direction des affaires professionnelles de la Régie de l'assurance maladie du Québec, pour leurs précieux commentaires à la suite de la révision de cet article. Mme Hélène Demers et M. Tristan Giguère n'ont signalé aucun intérêt conflictuel. Bibliographie 1. Ordre des pharmaciens du Québec. Norme 90.03 portant sur l'utilisation du pilulier hebdomadaire, 31 janvier 1991. Site Internet : www.opq.org/fr/media/docs/guides-normes/norme_90-03.pdf (Date de consultation : le 1er juin 2008). 2. RAMQ. Entente entre l'Association québécoise des pharmaciens propriétaires et le ministre de la Santé et des Services sociaux, 1er avril 2007. Site Internet : www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/pharm/entente/ entente_aqpp_2006-2010.pdf (Date de consultation : le 1er juin 2008). 3. Boileau JM. Ma mère a 88 ans et vit seule. Elle consomme plusieurs médicaments et elle commence à être mêlée quant à la prise de chacune de ses pilules. Est-ce qu'elle serait éligible à un pilulier ? Le Bel âge, chronique Santé et mieux-être. Site Internet : www.lebelage.ca/ sante_et_mieux_etre/jean_michel_boileau_answer_1416.php (Date de consultation : le 1er juin 2008). 4. Régie de l'assurance maladie du Québec.Liste des médicaments.Avril 2008. 5. Mitchell JP, Diamond S. Administration de médicaments en aérosol à l'aide d'un aérosol-doseur : rôle des chambres de retenue valvées (CRV). Conseil canadien de l'éducation permanente en pharmacie. Septembre 2007. 6. Groupe de réflexion : infirmières et cadres de santé hygiénistes. Hygiène de la préparation et de la distribution des médicaments. C-Clin Est/Antenne régionale d'Alsace. Strasbourg, septembre 2004. 7. Aubin PH, Cloutier K, Dubé F et coll. La mesure de l'observance du traitement, la technologie au service du pharmacien et du patient. Pharmactuel 2005 ; 38 (4) : 226-33. Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 71 Formation continue Summary </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Auteur de l'article: Hélène Demers et Tristan Giguère
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Formation continue # 100
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=224 Une assurance contre le vol d'identité, est-ce utile ? http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=225 Contenu: <p>Une assurance contre le vol d'identité, est-ce utile ? E VOL D'IDENTITÉ attire de plus en plus l'attention des différents organismes luttant contre le crime. Cette catégorie de fraude connaît la croissance la plus rapide du Canada. Equifax et TransUnion affirment recevoir chaque mois entre 1400 et 1800 plaintes relevant du vol d'identité au Canada. Détrompez-vous si vous croyez ne pas être une cible potentielle d'individus malveillants ! Nous savons maintenant que personne n'est à l'abri ! Des gens de toutes les catégories d'âge et de toutes les classes sociales, tant des particuliers que des entreprises, ont été recensés parmi les victimes. Lorsque vous êtes cloné, c'est le début d'une longue démarche pour retrouver votre identité. L O Mon employeur me soutiendra-t-il tout au long de Une assurance contre le vol d'identité, est-ce utile ? L'industrie de l'assurance a le devoir d'être à l'écoute des insécurités du public. Les assureurs offrent depuis quelques années des produits d'assurance pour protéger les victimes de ce fléau. Le but ultime : que ces dernières retrouvent leur identité rapidement ! Les produits offerts sur le marché de l'assurance sont-ils utiles ? Il incombe à chacun de s'interroger. Tous les intermédiaires de marché ont l'obligation d'informer leur clientèle des produits existants. Le professionnel de l'assurance n'a pas à juger si le client désire ou non une protection. Son devoir est d'expliquer ladite protection, de vérifier l'insécurité du client et d'appuyer ce dernier dans ses choix. La saga liée à la récupération de son identité peut être une épreuve bouleversante pour certains et ne pas l'être pour d'autres. C'est au client de décider après avoir reçu l'information lui permettant de faire un choix éclairé. L'assurance contre le vol d'identité, est-ce pour moi ? la démarche visant à récupérer mon identité ? Payerat-il les heures ou les journées durant lesquelles je devrai rencontrer les professionnels (notaire ou avocat) qui m'aideront à retrouver mon « moi » ? O Suis-je en mesure de payer les coûts de certification des déclarations sous serment ou autres documents exigés par les organismes chargés de l'application de la loi ? O Suis-je prêt à me défendre seul contre les poursuites des commerçants ou des agences de recouvrement à la suite des actions posées par mon « clone » ? O Est-ce que j'aurai besoin d'un soutien moral ? Estce que je peux me confier à mes proches ? Est-ce que je serai bien entouré durant le processus visant à me retrouver ? O Est-ce que mon établissement financier ou les entreprises responsables de mon crédit comprendront ma situation et me rembourseront les sommes fraudées ? O Est-ce qu'ils me font assez confiance pour maintenir mon accès au crédit pendant les procédures de récupération de mon identité ? O Est-ce que mon contrat d'assurance habitation prévoit une indemnité en cas de vol d'identité ? O Est-ce que je désire être accompagné si j'apprends que je possède un « mini » ou un « extra » moi ? À la lumière de vos réponses, vous saurez si oui ou non vous devez communiquer avec votre courtier afin de discuter plus longuement de la question. Quelle sera la franchise ? Quel est le coût des protections offertes ? Votre courtier vous aidera à prendre une décision éclairée. Si vous avez répondu par l'affirmative à plusieurs de ces questions, une assurance contre le vol d'identité pourrait vous aider dans vos démarches pour récupérer votre identité. Comment puis-je réduire Les questions suivantes vous aideront à préciser le risque d'être victime ? Sachant qu'une identité est vendue de 5 $ à 10 $ sur le Web et que même les organismes sécurisés peuvent Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 vos besoins en ce qui a trait aux assurances contre le vol d'identité. 97 Les enquêtes nous révèlent également qu'il n'existe pas de moyens d'éliminer complètement les risques, vous avez simplement le pouvoir de réduire les possibilités d'être victime. Votre vie s'active sur un rythme endiablé ? Qu'àcela ne tienne, l'équipe FMOQ de Dale Parizeau Morris Mackenzie tient la cadence ! Notre service de première ligne est maintenant aussi souple et étendu que celui de vos heures d'ouverture... Réponse et délai records, transit rapide des documents : en toutes circonstances, votre conseiller attitré s'occupe personnellement de votre dossier. Et si le ciel vous tombe sur la tête, sachez que notre Service conseil et indemnisation fonctionne 24 heures par jour, 365 jours par année : parce que nous sommes sur la même fréquence que vous. Pour assurer votre cabinet, vos biens, vos actifs et vos proches, contactez un conseiller de l'équipe FMOQ de Dale Parizeau Morris Mackenzie dès aujourd'hui au 1 877 807-3756 devenir victimes d'un vol de données informatiques, les précautions suivantes sont de mise : O déchiqueter le courrier comportant des renseignements personnels ; O éviter de partager son numéro d'identification personnel (NIP) ; O ne pas prêter sa carte de crédit ou de débit ; O choisir des NIP difficilement déchiffrables ; O s'assurer que personne ne regarde lors de la composition de son NIP ; O examiner la provenance des demandes d'information par téléphone ou par Internet ; O vérifier que les transmissions sont sécurisées ; O se méfier des prix gagnés sans participation à des concours ; O signaler rapidement la perte ou le vol d'une de ses cartes de crédit ou de débit ; O surveiller ses relevés bancaires, factures, etc. ; O évaluer l'état de son crédit régulièrement ; O tenir à jour son ordinateur et son antivirus ; O se méfier des appels ou des demandes faits par une personne qui prétend travailler pour son établissement financier et qui demande des renseignements personnels qu'elle est censée déjà détenir. J'ai un « clone » ! Qu'est-ce que je fais ? Si, par malheur, vous êtes victime de vol d'identité, voici ce que vous devez faire : O Communiquez avec PhoneBusters Téléphone (sans frais) : 1 888 495-8501 O Optez pour une double protection afin d'éviter de vous faire « cloner » ! re L 1 protection : parlez à votre courtier ; e L 2 protection : appliquez la prévention, tout en parlant de ce fléau à votre entourage. 9 Des questions, suggestions ou commentaires ? R EC OM M A N D É PAR LA F M O Q 2 5 ANS DE PARTENARIAT www.dpmm.ca/fmoq Écrivez-nous à redaction@dplm.com. Prenez de l'assurance ! 98 Une assurance contre le vol d'identité, est-ce utile ? </p>
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Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
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Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Assurances # 800
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=225 Résumés critiques d'études cliniques http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=226 Contenu: <p>Fédération des médecins omnipraticiens du Québec InfoPOEMs The Clinical Awareness SystemTM Le Médecin du Québec publie une sélection de résumés d'articles de recherche provenant de la banque d'articles POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters, ce qui signifie preuves pertinentes axées sur le patient). La liste complète des sujets se trouve sur le site Web d'InfoPOEMs au www.infopoems.com. Ces articles ont pour objectif de fournir des preuves dignes de confiance orientées vers le patient et transférables à la pratique de l'omnipraticien. Ils constituent la quintessence des connaissances scientifiques pertinentes à la médecine de première ligne. Des critères sérieux ont présidé au choix de ces articles. Le niveau de preuve s'appuie sur les critères établis par le groupe de travail sur la médecine factuelle. Le niveau 1 est le plus fort et le niveau 5, le plus faible. La grille des niveaux de preuve est disponible au www.infopoems.com/loe.cfm. Chaque mois, un omnipraticien choisit les résumés d'articles qui seront publiés en fonction du contexte de la pratique médicale au Québec. C HAQUE MOIS, Les InfoPOEMs complètent bien la section Nouveautés médicales où l'on trouve aussi une analyse d'articles scientifiques à laquelle s'ajoutent des commentaires de médecins québécois. Ces réflexions aident le lecteur à évaluer si les résultats de certaines études peuvent s'appliquer dans sa pratique quotidienne. Ces deux rubriques aideront les médecins à exercer leur esprit critique et à faire une lecture efficace de la littérature. La metformine, efficace pour traiter le diabète de grossesse La metformine est-elle sûre et efficace pour traiter le diabète de grossesse ? Conclusion : La metformine constitue une option sûre et efficace pour traiter le diabète de grossesse. La plupart des femmes ont toutefois eu besoin d'une dose assez élevée, soit de 2000 mg à 2500 mg par jour. Niveau de preuve : 1b Source : Rowan JA, Hague WM, Gao W et coll. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008 ; 358 : 2003-15. Type d'étude : Essai clinique à répartition aléatoire (sans insu) Financement : Gouvernement Contexte : Consultations externes Répartition : Dissimulée Résumé : Par le passé, le traitement du diabète de grossesse reposait sur le changement des habitudes de vie et la prescription d'insuline. Dans cette étude, 751 femmes adultes portant un seul enfant et ayant reçu un diagnostic de diabète de grossesse entre la 20e et la 33e semaine de gestation ont été réparties au hasard dans deux groupes, l'un recevant de la metformine par voie orale et l'autre prenant de l'insuline en sous-cutané. Le diabète de grossesse était défini par au moins une glycémie à jeun supérieure à 97,2 mg/dl (5,4 mmol/l) ou une glycémie postprandiale après deux heures dépassant 121 mg/dl (6,7 mmol/l). La metformine était prescrite d'abord à raison de 500 mg, une ou deux fois par jour, puis la dose était augmentée graduellement pour atteindre au plus 2500 mg par jour. L'ajout d'insuline pouvait avoir lieu si la cible glycémique n'était pas atteinte par la metformine seule. Les groupes ont été équilibrés au début de l'étude, et l'analyse s'est faite en intention de traiter. L'âge moyen des patientes était de 33 ans, et l'indice de masse corporelle moyen en début de grossesse, de 32 kg/m2. Une proportion de 54 % des femmes sous metformine ont été traitées avec succès sans ajout d'insuline. Les hypoglycémies graves étaient plus rares dans ce Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 31 groupe (3,3 % contre 8,1 % ; P = 0,008 ; NNT = 21), mais les naissances prématurées avant la 37e semaine de gestation étaient plus fréquentes (12,1 % contre 7,6 % ; P = 0,04 ; nombre de patientes à traiter pour provoquer des effets indésirables = 22). Aucune différence n'a été notée dans le nombre de naissances avant 32 semaines (une par groupe), et un écart minime seulement a été constaté dans l'âge gestationnel moyen (38,3 semaines pour la metformine et 38,5 pour l'insuline ; P = 0,02). D'autres résultats relatifs à la mère et au nouveau-né étaient semblables dans les deux groupes. Les femmes de cette étude ont préféré la metformine à l'insuline dans une proportion de trois pour une. Méta-analyse : les antihypertenseurs sont aussi efficaces chez les patients jeunes que chez les plus âgés Est-ce que certains antihypertenseurs sont plus efficaces que d'autres selon l'âge du patient ? Conclusion : Le choix d'un antihypertenseur peut reposer sur des facteurs comme le coût, le profil d'effets indésirables et la préférence du patient, étant donné que tous les médicaments de cette classe sont efficaces pour abaisser le nombre d'accidents cardiovasculaires graves. En effet, le traitement de la pression artérielle entraîne une réduction semblable du nombre d'accidents chez les patients âgés et chez les plus jeunes. Niveau de preuve : 1a Source : Blood Pressure Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure lowering on major cardiovascular events in older and younger patients. Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008 ; 336 : 1121-3. Type d'étude : Méta-analyse (essais cliniques à répartition aléatoire) Financement : Gouvernement Contexte : Divers (méta-analyse) Résumé : Il existe de nombreuses théories sur la meilleure façon de traiter les patients atteints d'hypertension. Les auteurs de cette méta-analyse cherchaient à savoir si les résultats portant sur la prévention des accidents vasculaires graves chez les patients hypertendus variaient selon la classe de médicaments. Ils ont donc recueilli les données provenant de près de 200 000 patients dans 31 études. Peu de ces essais comparaient toutefois plus de deux médicaments. Les auteurs de la méta-analyse devaient donc se limiter à évaluer les différences en comparant les diverses études et les différentes populations. À l'exception des alphabloquants qui n'étaient pas inclus dans l'analyse (car l'étude ALLHAT a révélé une augmentation de la morbidité associée à la doxazosine), toutes les classes de médicaments ont entraîné une réduction similaire des accidents cardiovasculaires, à la fois chez les personnes âgées et chez les patients plus jeunes. Un traitement plus vigoureux de l'hypertension n'a pas donné de meilleurs résultats qu'un autre moins intense. Par ailleurs, les bêtabloquants étaient tout aussi efficaces que les agents des autres classes, tout comme les inhibiteurs des canaux calciques (deux classes dont l'efficacité a récemment été remise en question, surtout chez les personnes plus âgées). Il serait intéressant de comparer une demi-douzaine des antihypertenseurs les plus utilisés dans une seule étude d'envergure, mais il est peu probable que les sociétés pharmaceutiques soutiennent un tel projet. Le sucre diminue les signes de douleur chez les bébés qui se font vacciner Une solution sucrée administrée avant la vaccination peut-elle réduire les signes de douleur chez le nourrisson ? Conclusion : Une solution sucrée peut réduire les signes de douleur chez le nourrisson recevant un vaccin courant à 2 mois et à 4 mois. Dans cette étude, une quantité de 2 ml d'une solution contenant 24 % de sucrose a été placée sur la langue de l'enfant. Une suce a ensuite été utilisée pour provoquer le réflexe de succion avant l'administration du vaccin. Les scores de douleur étaient plus faibles pendant et après l'injection du 32 InfoPOEMs : The Clinical Awareness SystemTM Niveau de preuve : 1b Source : Hatfield LA, Gusic ME, Dyer AM, Polomano RC. Analgesic properties of oral sucrose during routine immunizations at 2 and 4 months of age. Pediatrics 2008 ; 121 : e327-34. Type d'étude : Essai clinique à répartition aléatoire (simple insu) Financement : Fondation Contexte : Consultations externes (soins primaires) Répartition : Incertaine Résumé : Les chercheurs ont recruté 83 nourrissons de 2 et de 4 mois pour la vaccination infantile périodique habituelle. Les bébés ont été répartis au hasard (répartition dissimulée incertaine) pour recevoir sur la langue, deux minutes avant la dernière injection, soit 2 ml d'une solution à base de sucrose, soit de l'eau. Le vaccin contre la diphtérie, la coqueluche acellulaire, le ténanos, la polio inactivée et l'hépatite B était administré en premier, suivi après trois minutes de celui contre Hæmophilus influenzæ de type B, puis deux autres minutes plus tard du vaccin conjugué contre le pneumocoque. Tous les nourrissons ont reçu une suce après l'administration de la solution sucrée ou de l'eau. Les suces ont été maintenues en place quatre minutes après l'injection de tous les vaccins. La douleur a été mesurée à l'aide de l'échelle de la douleur de l'hôpital pour enfants de l'Université du Wisconsin, qui évalue les pleurs, l'expression faciale, le comportement, les mouvements corporels, la posture et le sommeil. Sur un maximum de 5, les résultats ont été significativement plus faibles en tout temps chez les enfants ayant reçu la solution sucrée. Le plus haut score a été atteint après la troisième injection : 3,8 dans le groupe ayant reçu du sucrose Les antihypertenseurs, efficaces même après 80 ans Le traitement de l'hypertension chez les patients de plus de 80 ans permet-il d'améliorer les résultats cliniques ? Conclusion : Le traitement de l'hypertension chez les personnes très âgées réduit le risque d'AVC mortels et de décès toutes causes confondues. Dans les études précédentes, les fortes doses de diurétiques et les bêtabloquants n'avaient pas entraîné de bienfaits similaires, peut-être en raison des effets indésirables des premiers et du manque d'effets bénéfiques des deuxièmes. Niveau de preuve : 1b Source : Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et coll. pour le groupe de travail HYVET. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1887-98. Type d'étude : Essai clinique à répartition aléatoire (à double insu) Financement : Gouvernement Contexte : Consultations externes Répartition : Dissimulée Résumé : Les données probantes sur les bienfaits du traitement hypertenseur chez les patients très âgés sont peu abondantes et variées. Bien que certaines études aient révélé un risque réduit d'AVC, d'autres semblent plutôt indiquer une augmentation de la mortalité toutes causes confondues, surtout lorsque la pression systolique cible est inférieure à 140 mm Hg. Dans cette étude, les chercheurs ont recruté 3845 patients de plus de 80 ans, dont la pression systolique oscillait entre Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 33 InfoPOEMs vaccin chez les bébés à qui on avait donné la solution sucrée que chez ceux n'ayant reçu que de l'eau et une suce. L'allaitement associé à un contact peau contre peau de tout le corps s'est aussi révélé efficace pour réduire la durée des pleurs (Appl Nurs Res 2007 ; 20 : 10-6). contre 4,81 chez les sujets ayant eu de l'eau (P 0,01). Deux minutes après la dernière injection, les scores de douleur étaient toujours moins élevés dans le groupe expérimental (0,059 contre 2,75 ; P 0,001). 160 mm Hg et 199 mm Hg sans prise de médicaments. Certains sujets souffraient d'hypertension systolique et d'autres, d'hypertension systodiastolique. Ils ont été affectés au hasard à un groupe recevant soit 1,5 mg par jour d'indapamide à libération prolongée, soit un placebo. Les patients venant de subir un AVC ou une crise hypertensive et ceux qui étaient atteints d'hypertension secondaire ou encore d'insuffisance cardiaque ou rénale ont été exclus. Si la pression artérielle cible de 150 mm Hg sur 80 mm Hg n'était pas atteinte, les sujets recevaient de plus du périndopril (2 mg ou 4 mg) ou un placebo correspondant. Quelque 25 % des patients en traitement actif prenaient seulement de l'indapamide à la fin de l'étude, et les autres, de l'indapamide et du périndopril. Le suivi s'est échelonné sur une période de 0 à 6,5 années, pour une durée moyenne de 2,1 ans. Le taux d'AVC mortels (réduction du risque absolu [RRA] : 0,42 %/année, P = 0,046, NNT = 240/année), de mortalité toutes causes confondues (RRA : 1,2 %, P = 0,02, NNT = 80/année), d'insuffisance cardiaque (RRA : 0,95 %, P 0,001, NNT = 105) et d'accidents cardiovasculaires divers (RRA : 1,7 %, P 0,001, NNT = 59) était inférieur dans le groupe expérimental, tout comme les effets indésirables graves. celle qui existe dans le groupe de femmes à risque élevé de cette étude (0,04 % contre 1,5 %, respectivement), d'autres données probantes montrant des avantages pour les patientes sont nécessaires avant que ces deux examens soient recommandés de façon systématique à toutes les femmes de ce groupe d'âge. Niveau de preuve : 1b Source : Berg WA, Blume JD, Cormack JB et coll., pour les chercheurs de ACRIN 6666. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer. JAMA 2008 ; 299 : 2151-63. Type d'étude : Évaluation d'un test diagnostique Financement : Industrie Contexte : Consultations externes (spécialisées) Résumé : Plus de la moitié des participantes de l'étude avaient déjà été traitées pour un cancer du sein tandis que les autres possédaient au moins un parent atteint. Au total, 2637 femmes ont passé à la fois une mammographie et une échographie dans un ordre aléatoire. L'interprétation des résultats de chaque examen a été faite par des radiologues différents qui ne connaissaient pas les résultats de l'autre examen. Si la mammographie ou l'échographie était inquiétante, un troisième radiologue faisait l'interprétation des deux examens. Un diagnostic de cancer confirmé par biopsie dans les 365 jours suivant l'examen de dépistage initial servait de référence. Un cancer a été découvert chez quarante participantes (1,5 %), dont six carcinomes canalaires in situ. Les caractéristiques des tests étaient les suivantes : mammographie seule (sensibilité = 50 % ; spécificité = 95,5 % ; valeur prédictive positive [VPP] = 14,7 % ; valeur prédictive négative [VPN] = 99,2 %) et mammographie plus échographie (sensibilité = 77,5 % ; spécificité = 89,4 % ; VPP = 10,1 % ; VPN = 99,6 %). Ces données indiquent que sur 1000 résultats supposément normaux, la mammographie seule n'aurait pas détecté huit cancers (faux négatifs) L'échographie combinée à la mammographie chez les femmes très à risque permet de détecter plus de cancers du sein que la mammographie seule La mammographie associée à une échographie est-elle plus efficace que la mammographie seule pour détecter le cancer du sein chez les femmes très à risque ? Conclusion : Chez les femmes très à risque de cette étude, l'association de la mammographie et de l'échographie a permis de découvrir un plus grand nombre de cancers (32 sur 40) que la mammographie seule (20 sur 40). Elle a aussi entraîné un plus grand nombre de recommandations de biopsies (84 contre 276), ce qui a possiblement causé à la fois des problèmes physiques et émotionnels aux patientes ayant reçu un faux positif. Étant donné que la prévalence du cancer du sein chez l'ensemble des femmes de 40 à 50 ans est bien inférieure à 34 InfoPOEMs : The Clinical Awareness SystemTM comparativement à l'association mammographie et échographie qui en aurait raté quatre. Par ailleurs, la mammographie seule a entraîné une recommandation de biopsie chez 84 femmes contre 276 pour l'association des deux examens. Les auteurs d'un éditorial accompagnant l'article citent un article récent traitant des répercussions psychologiques d'un faux résultat positif à un examen de dépistage et en viennent à la conclusion que les femmes qui sont rappelées ne semblent pas souffrir de cette situation. (Tyndel S et coll. J Clin Oncol 2007 ; 25 : 3823-30). Toutefois, ils passent sous silence une étude plus ancienne indiquant que les femmes rappelées en raison d'un faux positif à la mammographie avaient subi une diminution importante de leur qualité de vie. (Lerman C et coll. Ann Intern Med 1991 ; 114 : 657-61). Type d'étude : Essai clinique à répartition aléatoire (sans insu) Financement : Autofinancement ou absence de financement Contexte : Urgences Répartition : Incertaine Résumé : Les auteurs de cette étude ont recruté 232 enfants de 2 à 12 ans souffrant d'une otite moyenne aiguë type et les ont soumis à un traitement attentiste. L'étude a été menée dans un service d'urgence pédiatrique. Les enfants ont été répartis au hasard (répartition dissimulée incertaine) en deux groupes. Dans un, les parents ont reçu une ordonnance avec l'indication de ne pas la faire exécuter avant deux jours. Dans l'autre, les patients devaient revenir au bout de deux ou trois jours si les symptômes étaient toujours présents. Tous les patients ont reçu sans frais des bouteilles d'un anesthésique topique et d'un analgésique par voie orale. Quarante-six pour cent des enfants dont les parents avaient reçu une ordonnance ont pris des antibiotiques dans les sept à dix jours suivant la visite initiale contre 19 % des sujets du groupe sans prescription (P 0,01). Par ailleurs, plus de 90 % des parents des deux groupes se sont dits très ou extrêmement satisfaits de la consultation. 9 Pour voir le site original d'InfoPOEMs, allez au www.infopoems.com Copyright © 2006 by Wiley Subscription Services, Inc. Tous droits réservés. Une attente vigilante sans ordonnance réduit le recours aux antibiotiques dans les cas d'otite moyenne aiguë Dans les cas d'otite moyenne aiguë, est-ce que l'attente vigilante sans remise d'une ordonnance réduit le recours aux antibiotiques ? Conclusion : En présence d'un patient atteint d'otite moyenne aiguë, l'attente vigilante avec remise d'une ordonnance deux ou trois jours après la consultation initiale réduit le recours aux antibiotiques par rapport à l'attente vigilante avec remise immédiate aux parents d'une ordonnance à faire exécuter seulement si les symptômes empirent ou ne disparaissent pas. Environ un enfant sur cinq du premier groupe a reçu des antibiotiques contre près d'un sur deux dans l'autre groupe. Fait tout aussi important, la satisfaction des parents était la même dans les deux cas. Niveau de preuve : 1b Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 InfoPOEMs Source : Chao JH, Kunkov S, Reyes LB et coll. Comparison of two approaches to observation therapy for acute otitis media in the emergency department. Pediatrics 2008 ; 121 : e1352-6. </p>
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Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: InfoPOEMs # 400
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=226 J'ai déjà lu ça quelque part... http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=227 Contenu: <p>J'ai déjà lu ça quelque part... Tout au long de l'année 2008, la société Les Fonds d'investissement FMOQ inc. a publié une chronique financière dans chaque numéro du Médecin du Québec. Nous vous invitons à prendre quelques instants pour répondre aux questions qui suivent. Toutes les réponses ont été données dans un article de notre chronique en cours d'année. 1. Quel est le montant maximal permis pour une cotisation REER déductible pour l'année d'imposition 2008 ? a) 18 000 $ b) 19 000 $ c) 20 000 $ 2. Depuis quelle année peut-on ajouter à notre REER une somme correspondant à des droits de cotisation REER inutilisés ? a) Depuis 1981 b) Depuis 1991 c) Depuis 2001 3. Associez les types d'actions suivants aux entreprises auxquelles ils se rapportent. a) Action de première qualité (blue chips) b) Action cyclique c) Action à croissance rapide 1. Alimentation Couche-Tard 2. Canadian Tire 3. McDonald 4. Dans la sélection de titres d'un portefeuille, quels sont les deux types de gestion de portefeuille ? a) La gestion active et la gestion passive b) La gestion analytique et la gestion typique 5. Dans la sélection de titres d'un portefeuille, quels sont les deux principaux types d'analyse de portefeuille ? a) L'analyse programmée et l'analyse suggérée b) L'analyse fondamentale et l'analyse technique 6. En pourcentage, quel est le plafond autorisé par les autorités fiscales canadiennes en ce qui a trait aux placements étrangers des véhicules de retraite e n re g i s t r é s ? a) 30 % b) Aucun plafond depuis 2005 10. b) La diversification de son portefeuille dans plusieurs catégories d'actifs (novembre 2008) 7. Dans le régime enregistré d'épargne-études, quels sont les plafonds de cotisation annuel et viager ? a) 2500 $ et 25 000 $ b) 4000 $ et 50 000 $ 8. Dans le régime enregistré d'épargne-études, quelle est la subvention maximale offerte par le Canada et par le Québec selon les cotisations annuelles versées dans un régime ? a) Au Canada, 20 % des premiers 2500 $ et au Québec, 10 % des premiers 2500 $ b) Au Québec, 20 % des premiers 2500 $ et au Canada, 10 % des premiers 2500 $ 9. Selon les experts financiers, quel pourcentage du revenu net devrait être consacré au loyer (ou au versement hypothécaire, avant taxes et chauffage) ? a) 25 % b) 35 % c) 40 % 10. Quelle est la principale stratégie que tout investisseur doit adopter dans un portefeuille de placements ? a) La concentration de son portefeuille dans une seule catégorie d'actifs b) La diversification de son portefeuille dans plusieurs catégories d'actifs T OUTE L'ÉQUIPE de la société Les Fonds d'investissement FMOQ inc. vous souhaite de joyeuses fêtes. 9 1111-1440, rue Sainte-Catherine Ouest, Montréal (Québec) H3G 1R8 Téléphone : 514 868-2081 ou 1 888 542-8597 ; télécopieur : 514 868-2088 740-2954, boul. Laurier, Québec (Québec) G1V 4T2 Téléphone : 418 657-5777 ou 1 877 323-5777 ; télécopieur : 418 657-7418 Courriel : info@fondsfmoq.com ; Site Internet : www.fondsfmoq.com Lignes d'information automatisées : 514 868-2087 ou 1 800 641-9929 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 Réponses 1. c) 20 000 $ (janvier 2008) 2. b) Depuis 1991 (janvier 2008) 3. a) ­ 3 b) ­ 2 c) ­ 1 (février 2008) 4. a) La gestion active et la gestion passive (mars 2008) 5. b) L'analyse fondamentale et l'analyse technique (avril 2008) 6. b) Aucun plafond depuis 2005 (juillet 2008) 7. b) 4000 $ et 50 000 $ (septembre 2008) 9. a) 25 % représente la limite acceptable qui devrait être allouée au loyer (octobre 2008) 8. a) Au Canada, 20 % des premiers 2500 $ et au Québec 10 % des premiers 2500 $ (septembre 2008) 95 </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/095Fonds1208.pdf
Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Fonds FMOQ # 260
]]> System Account Wed, 17 Mar 2010 00:48:08 GMT http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=227 Comment réussir son vieillissement - des secrets au coeur du cerveau http://www.fmoq.org/fr/mdq/archives/00/2008/Lists/Billets/ViewPost.aspx?ID=228 Contenu: <p>Comment réussir son vieillissement des secrets au coeur du cerveau Emmanuèle Garnier Il est possible de préserver ses facultés intellectuelles malgré l'âge. D'un côté, le cerveau peut compenser lui-même les lacunes qui apparaissent, de l'autre, on peut aussi lui apprendre à être plus efficace. OUS VOULEZ CONNAÎTRE le secret d'un vieillissement réussi ? Vous désirez savoir comment on peut préserver ses facultés intellectuelles malgré l'âge ? Peut-être que, le moment venu, votre cerveau trouvera lui-même la solution. Le cerveau est un organe surprenant. Avec l'âge, il devient moins performant, mais peut compenser ses faiblesses. Dans certains cas, il parvient à garder une efficacité presque similaire. « Il recourt à un processus d'adaptation », explique Bernadette Ska, professeure à l'Université de Montréal et chercheuse à l'Institut universitaire de gériatrie de Montréal (IUGM). On a découvert, grâce aux techniques d'imagerie cérébrale, que les personnes âgées utilisent leur cerveau différemment des jeunes pour parvenir aux mêmes performances. Lorsqu'un jeune effectue une tâche, il active des régions principalement dans un seul hémisphère. Les personnes âgées qui réussissent à avoir des résultats semblables font appel à des régions dans les deux hémisphères (figure). V « Nous travaillons beaucoup dans le domaine du langage. Donc, lorsque l'on donne une tâche à réaliser à un jeune droitier, il utilise surtout des régions de l'hémisphère gauche. Par contre, les personnes âgées, elles, sollicitent aussi en partie l'hémisphère droit », illustre la Pre Ska. Mais le cerveau de toutes les personnes âgées ne fonctionne pas de cette manière. « On constate que celles qui ont une moins bonne performance recourent beaucoup moins à l'autre hémisphère, comme si elles n'allaient pas chercher les ressources supplémentaires de leur cerveau », indique la chercheuse. Le cerveau peut ainsi compenser tout seul ses lacunes. Mais il peut aussi apprendre à le faire. Pour certaines tâches, il est possible de lui enseigner à fonctionner comme un cerveau jeune. Avec l'âge, l'un des plus grands défis pour cet organe réside dans les tâches doubles : faire deux choses à la fois. « Il s'agit de la maîtrise suprême de l'attention. Il faut pouvoir diviser le cerveau en deux. On pousse la machine Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 23 Jeune Âgé peu performant Âgé performant Figure. Durant un exercice de mémoire, des zones du cortex préfrontal sont activées du côté droit chez les participants jeunes et chez les sujets âgés peu performants, mais des deux côtés chez les personnes âgées performantes. Source : Cabeza R, Anderson ND, Locantore JK et coll. Aging gracefully: compensatory brain activity in high-performing older adults. NeuroImage 2002 : 17 ; 1394-1402. © 2008, publié avec l'autorisation d'Elsevier. intellectuelle. C'est une habileté qui se détériore tôt chez la personne âgée », explique Louis Bherer, professeur à l'Université du Québec à Montréal et chercheur à l'IUGM. Le neuropsychologue a observé que lorsque l'on entraîne des personnes âgées à faire deux choses à la fois, les images de leur cerveau révèlent qu'elles l'utilisent de la même manière que les jeunes. Elles ne recourent qu'à des zones dans un seul hémisphère et les activent de façon plus efficace que les aînés qui n'ont pas eu d'entraînement. Ainsi, le cerveau semble avoir le potentiel de contrecarrer Pre Bernadette Ska dans une certaine mesure, de manière naturelle ou apprise, son déclin. Les habiletés mentales touchées Nos habilités mentales ne sont pas toutes affectées de la même manière par l'âge. Les capacités qui reposent sur des connaissances générales persistent avec le passage des années. Le vocabulaire, la manière de faire de la bicyclette, les concepts. « Vous allez savoir toute votre vie ce qu'est une auto », précise le Pr Bherer. Par contre, les habiletés intellectuelles qui font appel à des processus comme la mémoire, l'attention ou la vitesse de traitement se dégradent plus rapidement. Ainsi, avec l'âge, on traite l'information moins promptement. On arrive moins bien à se rappeler et à utiliser des renseignements que l'on vient juste de recevoir. On a également plus de difficulté à sélectionner les informations pertinentes. Faire deux choses à la fois, comme conduire en cherchant un poste sur la radio, devient plus ardu. L'effritement des facultés mentales n'est toutefois pas une fatalité. Certaines études indiquent que même des centenaires peuvent ne montrer aucun signe de déclin cognitif important ou de démence. Des chercheurs ont même évalué une dame de 113 ans qui avait des performances cognitives meilleures que la moyenne des adultes de 60 à 75 ans. À 115 ans, elle ne présentait toujours aucun problème vasculaire au cerveau ni de plaques amyloïdes, caractéristiques de la maladie d'Alzheimer. Son cerveau était parfaitement préservé des effets du vieillissement. « Il faut distinguer le vieillissement primaire, qui est l'avancée en âge, du vieillissement secondaire, qui est le fait d'avoir des maladies associées à l'âge. C'est souvent le vieillissement secondaire qui explique le déclin cognitif. Plus on vieillit et plus on risque d'avoir des maladies cardiovasculaires ou métaboliques qui, elles, peuvent engendrer des troubles cognitifs », explique le Pr Bherer. Il s'agit de la nouvelle conception du vieillissement en neuropsychologie. Prendre en main son vieillissement Peut-on vraiment échapper au déclin cognitif ? Peut- 24 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 Les jeux vidéo de stimulation intellectuelle sont-ils efficaces ? Les programmes Brain Age de Nintendo et autres permettent-ils vraiment de freiner le déclin cognitif ? « C'est sûr qu'il faut stimuler intellectuellement le cerveau, mais est-ce que ces programmes-là sont efficaces ? Je ne peux pas vous le dire. Je n'ai jamais vu un essai à répartition aléatoire valide qui en prouve l'efficacité », avertit le Pr Bherer. Les sites Internet de ces programmes font pourtant référence à des données scientifiques, mais rien n'assure que les exercices qu'ils proposent stimulent le cerveau de la bonne manière. être pas totalement. Mais il est possible de l'amoindrir. « Il est clair qu'il faut prendre son vieillissement en main. Il faut le voir comme un phénomène irréversible, mais dont on peut atténuer les effets si l'on adapte son mode de vie », explique le Pr Louis Bherer. La première stratégie à utiliser est la stimulation intellectuelle. On doit non seulement rester actif sur le plan cérébral, mais aussi chercher les défis. « Il faut sortir de sa zone de confort. On peut, par exemple, apprendre une nouvelle langue. Cela a un effet bénéfique sur le fonctionnement intellectuel. Différentes études ont prouvé que la stimulation intellectuelle permet de consolider les apprentissages et de se prémunir contre le déclin cognitif. » La deuxième stratégie est de faire de l'activité physique. Une personne sédentaire qui se met à pratiquer des activités aérobiques plusieurs fois par semaine augmente sa performance à certains tests cognitifs. « Cela marche, assure le chercheur. Nous l'avons montré avec un groupe de personnes âgées en moyenne de 72 ans. Après trois mois d'activité physique assez intense, leur capacité cardiorespiratoire a augmenté de près de 25 %. Et, parallèlement, leur performance dans les tâches d'attention s'est accrue. » Pour qu'il y ait un effet sur le cerveau, il faut une amélioration de la condition physique. Les activités doivent donc être vigoureuses et faites plusieurs fois par semaine. Troisième stratégie : l'alimentation. Il n'existe pas de régime antiâge qui ralentisse le déclin intellectuel. Toutefois, une mauvaise alimentation peut entraîner des carences qui provoqueront des troubles cognitifs. « Il faut avoir une alimentation complète et équilibrée. » Et la dernière stratégie est d'avoir une vie sociale active. Parce qu'il faut éviter le retrait social. « Il existe un cercle vicieux que l'on comprend mal. Est-ce le déclin cognitif qui pousse une personne à s'isoler par peur d'oublier le nom des gens rencontrés ? Ou, au contraire, est-ce le retrait social qui amène la perte cognitive ? On l'ignore, mais il y a un fort lien entre les deux. Je dirais que si une personne veut se donner toutes les chances, sa quatrième stratégie sera d'entretenir son cercle de connaissances. » D'ailleurs, fréquenter sa famille et ses amis permet d'avoir une certaine stimulation intellectuelle et, souvent, d'être plus actif physiquement. Un cerveau aussi performant que celui des jeunes Jusqu'où peut-on changer le cours du déclin cognitif ? Par un entraînement de stimulation intellectuelle, des gens âgés peuvent parvenir à réaliser certaines activités cognitives aussi bien que des jeunes. Dès le départ, certains aînés semblent plus doués. « Il y a des gens de 90 ans qui ont des performances proches de celles des jeunes dans les tâches doubles. On ignore pourquoi. Peut-être parce qu'ils sont vraiment en forme ou qu'ils en ont toujours fait », dit le Pr Bherer. La performance des pilotes d'avion, par exemple, est moins touchée par le déclin associé à l'âge quand il s'agit d'effectuer plusieurs activités à la fois, selon des études américaines. Probablement que leur métier leur a donné une expertise. « Leur performance signifie qu'il y a quelque chose à faire. Sinon, il n'y aurait pas de raison pour que leur cerveau soit plus protégé du vieillissement que le nôtre. » Les personnes âgées qui se remettent en forme accroissent, pour leur part, leur caLe Pr Louis Bherer dans son laboratoire d'exercice pacité d'effectuer des tâches doubles. Mais la véritable preuve que l'on peut améliorer les choses est une étude du Pr Bherer. Le chercheur a recruté une quarantaine de personnes âgées à qui il a fait passer un test pour évaluer Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 25 leur capacité à faire deux tâches à la fois. Sur l'ordinateur, les sujets voyaient des mots et devaient faire des choix en utilisant la main droite. De la main gauche, ils devaient faire d'autres choix à partir d'informations leur parvenant dans les écouteurs. La moitié du groupe a ensuite été entraîné à faire des tâches multiples à l'ordinateur à raison de quatre heures par semaine pendant un mois. La performance de ces sujets s'est grandement améliorée par rapport à celle de l'autre moitié du groupe qui n'a reçu aucun entraînement. « Les résultats de ces personnes de 70 ans rattrapaient même ceux des jeunes adultes qui ont passé les mêmes tests », précise le neuropsychologue. Mais est-ce que cet entraînement a une utilité quelconque en dehors du laboratoire ? Sur le plan clinique, les sujets entraînés avaient de meilleurs résultats à des tests de dépistage des troubles d'attention chez les personnes âgées. Et dans la vie de tous les jours ? Le Pr Bherer est en train d'évaluer si son programme permet aux aînés de réaliser des tâches analogues à la conduite automobile, par exemple. Le stress, la vie et la mémoire Et qu'en est-il de la mémoire ? Elle siège surtout dans une petite structure enroulée dans les replis du cerveau, l'hippocampe, que l'on sait sensible au vieillissement. On a remarqué que la taille de l'hippocampe est plus petite chez les personnes âgées. Et chez celles qui présentent des troubles de mémoire, il est encore plus réduit. Est-ce là la clé qui expliquerait la diminution de cette fonction avec l'âge ? Ce n'est pas si simple, explique Sonia Lupien, directrice scientifique du Centre de recherche FernandSéguin à l'Hôpital Louis-H. Lafontaine et professeure à l'Université de Montréal. La chercheuse a mesuré la taille de l'hippocampe de jeunes adultes et, chez certains, il n'était pas plus grand que celui de gens âgés. En fait, il est possible que l'hippocampe de certains aînés ait toujours été petit... La Pre Lupien a reconsPre Sonia Lupien titué une histoire où les gagnants et les perdants du vieillissement pourraient être déterminés en partie durant l'enfance. Parce que le sort de notre mémoire commence à se jouer en bas âge. On sait que l'hippocampe croît jusqu'à deux ans. Toutefois, le cortisol, une hormone du stress, pourrait en causer l'atrophie. Toxique pour l'hippocampe, il en réduirait la taille si une situation stressante se prolonge trop longtemps. Quelle est alors l'histoire de la mémoire ? « Si un enfant est soumis à l'adversité en bas âge, son hippocampe pourrait cesser de se développer, avance la chercheuse. Sa mémoire serait alors moins bonne et, par conséquent, il pourrait aller à l'école moins longtemps ». Il aurait ensuite moins de chance d'avoir un bon emploi et risquerait d'avoir une vie plus difficile. À cause de son estime de soi potentiellement plus faible, facteur lié à un petit hippocampe, il pourrait moins bien réagir au stress de la vie. Résultat : il sécrétera davantage de cortisol, ce qui, à la longue, réduira encore la taille de son hippocampe. Devenu vieux, il se retrouvera finalement avec une structure plus petite et une moins bonne mémoire. Mais est-ce que la mémoire ne décline pas avec l'âge chez tout le monde ? La Pre Lupien en doute. « Les études sur la mémoire ne favorisent souvent pas les personnes âgées. Beaucoup de ces recherches produisent chez elles un stress qui diminue leur performance. » Ainsi, les tests sont souvent effectués dans des universités, des endroits inconnus pour les sujets âgés qui doivent y trouver leur chemin, mais familiers pour les jeunes participants, fréquemment des étudiants. L'étude se déroule souvent l'après-midi, moment où les jeunes sont au maximum de leur forme, contrairement aux personnes âgées. Le type de tâches à effectuer, généralement des mots à retenir, est plus facile pour les étudiants que pour les aînés. Et c'est souvent un jeune qui fait passer les tests. Le contexte est finalement beaucoup plus stressant pour les sujets âgés. « On a montré que la mémoire des personnes âgées est très sensible au stress aigu », souligne la chercheuse. Analysant tous ces éléments, la Pre Lupien a conçu une étude originale pour en avoir le coeur net. Dans une partie de la recherche qu'elle mène actuellement, les tests se déroulent le matin, dans un endroit qu'on a fait visiter auparavant uniquement aux aînés. L'assistante de recherche, cette fois une dame âgée, demande aux participants non pas de mémoriser une liste de mots, mais 26 Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 de retenir les caractéristiques de personnes qu'elle leur montre dans un album de photos. « Mon hypothèse est qu'une fois que l'on met les personnes âgées dans des conditions favorables, il n'y a plus de différence entre leur mémoire et celle des jeunes. » Hormones et facultés mentales Dans le vieillissement du cerveau intervient également le jeu des hormones. Chez les femmes, la fin de la production d'oestrogènes, qui signe la ménopause, pourrait contribuer au déclin de certaines fonctions cognitives. La mémoire verbale, celle qui permet de retenir une information entendue, serait particulièrement touchée, a découvert la Pre Barbara Sherwin, qui enseigne à l'Université McGill. « C'est une fonction que l'on voit d'ailleurs se détériorer avec l'âge », indique la chercheuse. La réussite est dans la sérénité Mais, finalement, qu'est-ce que bien réussir son vieillissement ? « Ce n'est pas d'avoir envers et contre tout la même performance que lorsque l'on était jeune. C'est plutôt d'arriver à maintenir les meilleures performances possible », estime la Pre Ska. Parfois, il faut savoir s'adapter. « Il y a beaucoup de gens qui font les choses autrement avec l'âge. Un vieillissement réussi, c'est aussi de trouver des stratégies pour continuer à réaliser nos activités, quitte à ce que ce ne soit pas de la même façon. » « Pour moi, en tant que chercheuse et être humain, un vieillissement réussi c'est un vieillissement serein », affirme la Pre Sonia Lupien. La personne âgée qui ne s'en fait pas pour sa mémoire, parce qu'elle n'en a jamais eu, est plus à envier que sa voisine qui a oublié le nom d'une connaissance et n'en dort plus. La sérénité atténue d'ailleurs le stress, les angoisses et les regrets, éléments néfastes pour la mémoire. « Pour moi un vieillissement réussi, c'est un vieillissement dans lequel on s'épanouit plutôt que de se flétrir », estime la Pre Lupien. Le Pr Louis Bherer se fait la même idée du vieillissement réussi. « Il n'y a pas de performance à atteindre selon moi. Les programmes que nous mettons au point sont destinés à aider ceux qui cherchent plus. Les personnes qui sont bien dans leur peau, sont bien, c'est tout. Pour moi, réussir son vieillissement c'est d'être heureux à ce stade de sa vie. » Le vieillissement, il ne faut pas l'oublier, s'accompagne de certaines pertes, mais aussi de gains potentiels, ont montré les études. « Réussir son vieillissement, c'est entre autres trouver son équilibre personnel entre ces gains et ces pertes. » 9 Pre Barbara Sherwin Les femmes ménopausées devraient-elles alors recourir à l'hormonothérapie pour protéger leurs facultés intellectuelles ? Il est encore trop tôt pour faire une telle recommandation. « Certaines données montrent néanmoins que si une femme commence à prendre des oestrogènes au moment de la ménopause, c'est-àdire entre 48 et 52 ans, cela la protégerait dans une certaine mesure contre les changements que le vieillissement normal produit sur la mémoire », affirme la chercheuse. Paradoxalement, commencer à prendre des oestrogènes associés à de la progestérone après 65 ans doublerait le risque de démence. Les hormones n'auraient pas le même effet sur le cerveau en bonne santé de femmes dans la cinquantaine que sur celui affecté par différentes maladies de personnes plus âgées. Un effet durable ? Actuellement, l'hormonothérapie n'est recommandée que pour une période limitée. « La question critique est : est-ce qu'une femme de 50 ans qui prend des oestrogènes pendant quelques années sera protégée à 70 ans ? », dit la Pre Sherwin. Cela pourrait être le cas. Une étude s'est penchée sur des femmes âgées en moyenne de 65 ans qui, 15 ans plus tôt, avaient pris des oestrogènes durant deux ou trois ans dans le cadre d'un essai clinique sur l'ostéoporose. Ces participantes présentaient maintenant 64 % moins de risque d'avoir un déclin cognitif que celles qui avaient eu un placebo. Chez les femmes qui, après l'étude, avaient continué à prendre des hormones, la réduction du risque a été similaire : 66 %. « Cette étude semble ainsi indiquer que la prise d'oestrogènes pendant quelques années, au moment de la ménopause, pourrait avoir un effet bénéfique durable. C'est très excitant, souligne la Pre Sherwin. Cependant, ces données sont les seules que nous ayons actuellement. Il faudra faire d'autres essais cliniques. » Le Médecin du Québec, volume 43, numéro 12, décembre 2008 27 </p>
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Date Modified Date Only: 16 mars 2010
Publishing Date Only: 01 déc. 2008
Date de publication: 01/12/2008 05:00
Auteur de l'article: Emmanuèle Garnier
Source de l'article: Médecin du Québec
Médium: Magazine
Format de l'article: PDF
Lien PDF: /Lists/FMOQDocumentLibrary/fr/Le%20Médecin%20du%20Québec/Archives/2000%20-%202009/023-027Reportage1208.pdf
Numéro du MDQ: Les quatre saisons de l'usage optimal du médicament
Type de Chronique: Reportage #
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