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Groupes de médecine familiale (GMF)
Dernière mise à jour : 10 juil. 2014


L'entente particulière no 33 et son lexique | Objet  et engagement | Garanti et obligation

 

Autres renseignements utiles ailleurs dans le site

Prise en charge et suivi de la clientèle  | Cliniques-réseau | Examens et actes | Garde et heures défavorables | Visites à domicile | Psychiatrie | Consultations | Prévention

 

Sur le site de la RAMQ

Aide-mémoire pour la facturation en GMF

 

 

Avis aux médecins qui exercent en GMF

Nouvelle méthode pour mesurer la cohorte de patients vus à domicile
(17 août 2012)

 Désormais, la méthode conduisant au calcul de la bonification des inscriptions pour les patients suivis à domicile reposera non plus sur le nombre de patients GMF suivis à domicile et inscrits au SAD du CSSS, mais plutôt au nombre de visites à domicile réalisées auprès de ceux-ci et facturées dans l’année par l’ensemble des médecins du GMF. Qu’il s’agisse d’un GMF en cabinet, en UMF ou en CLSC, c’est à l’aide des données fournies à la RAMQ par les médecins que le MSSS appliquera une bonification qui se calcule comme suit :
  • Une visite à domicile équivaut à 1 heure
  • Chaque tranche de 1540 visites à domicile/année (1540 heures) est convertie en cohorte de 200 patients vus à domicile (cela correspond à l’équivalent d’une tâche à temps plein en soins à domicile);
  • Selon le nombre de visites à domicile effectuées/année, un prorata de la cohorte de patients est retenu
  • Une fois la cohorte établie, pour chaque tranche de 200 patients de cette cohorte, une bonification de 1300 inscriptions est accordée (les personnes déjà inscrites sont prises en compte)
  • Selon la hauteur de la cohorte établie, un prorata de la bonification des inscriptions s’applique.

En GMF, le soutien technique et financier accordé est établi en fonction du nombre de patients inscrits auprès des médecins du groupe. Dans ce contexte, la pondération applicable aux visites à domicile peut avoir un impact sur les ressources allouées. Peu importe le mode de rémunération, il est possible pour la RAMQ d’identifier ces activités, pour autant que la codification soit adéquate. 

Informations retenues par la RAMQ aux fins du calcul des visites à domicile
 

Rémunération à l’acte

  • Examen à domicile (premier patient et patient supplémentaire sous un même toit), examen à domicile d’un patient en perte sévère d’autonomie
  • Forfaits de responsabilité à l’examen d’un patient vulnérable vu à domicile, lorsque le médecin réclame le code de l’intervention clinique lors de la visite
 

Rémunération à tarif horaire ou honoraire fixe

  • Forfait de responsabilité à l’examen d’un patient vulnérable vu à domicile
 

*A noter que pour les médecins exerçants en établissement à l’acte, la situation est la même que pour le médecin en cabinet—lorsqu’ils réclament le code de l’intervention clinique au moment d’une visite à domicile, il doit utiliser le bon code de forfait de responsabilité pour que la visite soit comptabilisée par la RAMQ.

 
Selon les situations,  les codes à utiliser pour réclamer le forfait de responsabilité lors des visites à domicile sont les suivants : 
 
Médecin dont les visites sont en lien avec ses activités en établissement (CLSC ou en UMF)
Code d’acte 15170 (1er janvier 2012 : 7,55$)
 
Médecin dont les visites sont en lien avec ses activités en cabinet
Code d’acte 15171 (1er janvier 2012 : 10,15$)
 
Médecin qui effectue essentiellement des suivis à domicile, sans affiliation avec un cabinet ou un CLSC/UMF
Code d’acte 15171  (1er janvier 2012 : 10,15$)
 
Entente rattachée spécifiquement au SAD entre un GMF situé en cabinet et un CLSC 
Si un GMF situé en cabinet assure les visites pour sa clientèle à domicile sans faire appel aux médecins du CLSC et, qu'en contrepartie, ces patients bénéficient de certains services 24/7, il s'agit de la clientèle du cabinet
Code d’acte 15171 (1er janvier 2012 : 10,15$)
 
Médecin exerçant dans une résidence (autre qu’un médecin exerçant en CLSC)
Le médecin qui exerce dans une résidence, dans un local fourni par la résidence et qui y reçoit des patients, peut se servir de la tarification du cabinet. Lorsqu'il doit se rendre à l'appartement ou la chambre d'un patient au lieu de le recevoir dans ce local, il doit alors utiliser la codification de la visite à domicile
Code d’acte 15171 (1er janvier 2012 : 10,15$). 
 
Compte tenu des modifications apportées aux règles de calcul de la pondération pour les clientèles suivies à domicile, les GMF affectés à la baisse disposeront d’une période d’un an à partir du 1er juillet 2012 pour apporter les réajustements de la facturation et ainsi minimiser l'impact.
 

 

L'entente particulière no 33 et son lexique

 L’entente particulière no 33 a pour objet la détermination de certaines conditions d’exercice et de rémunération applicables, en phase transitoire, au médecin qui exerce sa profession dans le cadre d’un groupe de médecine de famille (gmf)

 

Date de départ : signifie la date à compter de laquelle cette entente particulière s’applique aux médecins qui exercent leur profession dans un GMF;


Dispositif contractuel
: signifie une entente de services intervenue entre un GMF et un établissement ou, selon le cas, une convention intervenue entre une agence et un GMF;


GMF : peu importe l’entité légale visée, signifie un « groupe de médecine de famille »;


Médecin d’un GMF : médecin qui exerce sa profession dans le cadre d’un GMF et est régi selon les modalités prévues à cette entente;


Médecin responsable : le médecin qui, pour le compte d’un GMF et des médecins qui y pratiquent leur profession, exerce les pouvoirs qui lui sont dévolus par les médecins de ce GMF, un dispositif contractuel ou cette entente particulière;


Services du GMF : signifient les services qui, dans le cadre d’un GMF, sont dispensés, coordonnés ou supervisés par les médecins de ce GMF.

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Objet

L’annexe I fait état de la liste des GMF désignés aux fins des présentes par le comité paritaire, de leur date respective d’adhésion à cette entente et, par période annuelle d’application donnée, du nombre d’heures alloué ainsi que du nombre de forfaits de garde en disponibilité autorisé.


AVIS : Veuillez noter que les établissements désignés dans l’annexe I de la présente entente particulière sont disponibles sur le site de la RAMQ.


Engagement

3.01 Le Ministre et la Fédération conviennent que la mission première d’un GMF est d’assurer, dans le cadre de la prise en charge et du suivi du patient inscrit, un accès plus large à des services médicaux continus de qualité;


3.02 Dans la poursuite de ces objectifs et en considération de la rémunération prévue à cette entente, les médecins d’un GMF s’engagent à assurer collectivement, dans ce cadre, la dispensation des services professionnels fournis par le GMF, notamment ceux décrits à l’annexe II ci-jointe.

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Garantie et obligation

4.01 Un dispositif contractuel ou une disposition de cette entente particulière ne peut avoir pour effet d’empêcher :


a) le paiement, par un patient, d’un service non assuré;
b) le paiement, au bénéfice d’un patient non inscrit, de la dispensation d’un service assuré, selon les dispositions qu’édicte l’Entente;


4.02 Le médecin accepte d’inscrire sa clientèle, conditionnellement à l’accord de celle-ci;


4.03 Nul ne peut invoquer le statut du GMF où un médecin exerce sa profession pour soustraire ce médecin à une exigence prescrite par le DRMG du territoire où est situé ce GMF, ou à une obligation découlant de l’application des artiles 360 à 366 de la Loi sur les Services de santé et les Services sociaux (L.R.Q. c. S-4.2).

Inscription de la clientèle et acceptation du médecin
5.01 La clientèle visée par l’inscription désigne, aux fins de cette entente particulière, la clientèle régulière qui est celle de ce médecin, à la date de départ qui est celle du GMF dans le cadre duquel il exerce sa profession. Elle comprend également celle qui s’y rajoute par la suite;


5.02 L’acceptation du médecin témoigne de son engagement professionnel vis-à-vis le patient inscrit. Cette acceptation est incluse au formulaire d’inscription et a pour objet exclusif l’obligation professionnelle qu’a le médecin d’agir comme médecin de famille du patient inscrit, en conformité avec les dispositions du Code de déontologie édicté par le Collège des médecins du Québec. Le libellé de ce formulaire est reproduit en annexe III des présentes;


5.03 Tout changement apporté à ce formulaire par le Ministre qui aurait pour effet de modifier l’engagement du médecin, ses obligations professionnelles ou ses conditions d’exercice est, aux fins de sa mise en oeuvre à l’égard du médecin, sujet à l’accord des parties que sont le Ministre et la Fédération;


5.04 Le médecin ne peut ni effectuer un tri de clientèle, ni refuser d’inscrire un patient, sauf dans les cas où ce tri, ou ce refus, se fonde sur un motif d’ordre professionnel apparaissant au Code de déontologie susmentionné;


5.05 Dans le cas où un patient aurait complété plus d’un formulaire d’inscription ou d’identification du médecin de famille auprès de plus d’un médecin, est considéré comme le médecin de famille le médecin pour lequel le formulaire d’inscription porte la date la plus récente.


5.06 Les modalités d’application et de rémunération de l’inscription du patient sont celles de l’article  4.00 de l’entente particulière relative aux services de médecine de famille de prise en charge et de suivi de la clientèle compte tenu des dispositions du paragraphe 8.02 de la présente entente.


6.00 ADMISSIBILITÉ


6.01 Pour se prévaloir des dispositions de cette entente particulière, le médecin doit faire partie d’un GMF qui, accrédité par le ministre, répond aux exigences apparaissant à l’annexe IV des présentes.


7.00 ACTIVITÉS RÉMUNÉRÉES


7.01 Dans un GMF, les activités cliniques du médecin sont rémunérées selon les modes de rémunération prévus à l’Entente;


7.02 Par le biais d’une banque d’heures, est également rémunéré, selon le mode du tarif horaire, le temps que le médecin consacre aux activités professionnelles requises par le fonctionnement en GMF. Ces activités comprennent notamment les activités de coordination et de suivi en GMF, les activités interdisciplinaires, les activités de concertation avec les autres intervenants du milieu et, enfin, les activités médico-administratives et de formation reliées au fonctionnement en GMF;


AVIS: Tarif horaire : Utiliser la demande de paiement no 1215 en inscrivant les données suivantes :
- sous quantième : la journée de l’activité;
- sous mode de rémunération : le mode TH;
- sous plage horaire : la ou les plages horaires concernées;
- sous code d’activités : le code 072101(Activités de fonctionnement en GMF);
- sous secteur disp. : ne rien inscrire;
- sous heures travaillées : le nombre d’heures;
- sous total des heures travaillées : la somme des heures.


7.03 Lorsque le médecin détient une nomination selon le mode des honoraires fixes de la part d’un établissement qui exploite un centre où est situé un GMF, ce médecin peut continuer à se prévaloir de ce mode pour la rémunération des activités professionnelles visées au paragraphe 7.02;


# AVIS: - Le médecin qui désire maintenir le mode de rémunération à honoraires fixes pour les activités de fonctionnement GMF doit informer le Service de l’admissibilité et du paiement de la Régie de l’assurance maladie par le biais d’une lettre.

 

Utiliser la demande de paiement no 1216 et le code d’activité 072101 (Activités de fonctionnement en GMF).


7.04 Lorsque requise aux termes d’un dispositif contractuel, la garde en disponibilité est également rémunérée;


7.05 Les activités administratives du médecin responsable sont également rémunérées de la façon prévue à l’article 8.00 ci-après;

7.06 Le médecin responsable transmet au comité paritaire la liste des médecins signataires de la convention de regroupement en GMF. L’inscription du nom d’un médecin sur cette liste tient lieu de nomination et d’autorisation permettant à ce médecin d’être rémunéré selon les dispositions de cette entente particulière;


7.07 Le médecin responsable doit également aviser le comité paritaire de toute modification apportée à la liste des médecins du GMF et cela, dans la mesure du possible, un mois avant l’arrivée du médecin au GMF ou son départ du GMF.


8.00 RÉMUNÉRATION ET PAIEMENT


8.01 L’activité clinique et professionnelle du médecin exerçant en GMF est, selon le site de ce GMF, rémunérée selon le mode de rémunération qui a cours, selon le cas, en cabinet, en CLSC ou, le cas échéant, en UMF, à la date de départ qui est celle de ce GMF;


AVIS: Tarif horaire et honoraires fixes :
- Utiliser la demande de paiement no 1215 ou no 1216
- inscrire le code d’activité 072103 (Activités cliniques en GMF).


NOTE : Les activités cliniques en GMF et hors GMF peuvent être facturées sur la même demande de paiement. Les activités de fonctionnement (072101) et les autres activités régulières du médecin peuvent être également facturées sur la même demande de paiement.


8.02 L’annexe V ci-jointe détermine des modalités particulières applicables à la bonification de la rémunération des activités cliniques et pourvoit à la détermination d’une banque d’heures destinée à la rémunération des activités professionnelles visées aux paragraphes 7.02 et 7.03 de cette entente. Relativement aux mécanismes de contrôle prévus à l’Entente, cette annexe fixe des modalités particulières d’application de ceux-ci à l’égard de certaines rémunérations. Également, elle établit la rémunération du médecin responsable. Enfin, elle détermine certaines modalités relatives à la garantie de revenus du médecin régi selon cette entente particulière; 8.03 Le médecin responsable répartit les heures allouées ainsi que les forfaits accordés pour la garde en disponibilité;


8.04 La rémunération prévue au présent article est versée directement au médecin.


9.00 MÉCANISMES D’ADHÉSION À L’ENTENTE


9.01 Une demande d’adhésion à la présente entente particulière est transmise, au Ministre et à la Fédération, par les médecins d’un GMF;


9.02 Une demande de retrait est transmise, aux mêmes parties, par les médecins d’un GMF;


+ 9.03 Une demande d’adhésion ou de retrait est déférée au comité paritaire visé au paragraphe 9.05, accompagnée des documents pertinents à son étude notamment la convention convenue avec l’agence. Le comité fait ses recommandations aux parties;


9.04 Pour fins d’adhésion à cette entente particulière, ou aux fins du maintien de cette adhésion, le GMF doit satisfaire aux exigences qu’édicte l’article 6.00 de cette entente particulière;


9.05 Aux fins des présentes, les parties mandatent le comité paritaire prévu à l’article 32.00 de l’Entente;
9.06 En plus de veiller à la mise en oeuvre du paragraphe 9.04, il incombe également à ce comité d’assumer les
responsabilités suivantes :
a) informer la Régie du nom du GMF dont l’inscription à l’annexe I ci-jointe est recommandée;
b) déterminer la banque d’heures ainsi que, le cas échéant, le nombre de forfaits de garde en disponibilité;
c) informer la Régie du nom des médecins rattachés à chacun des GMF inscrit à l’annexe I ci-jointe;
d) veiller à la mise en oeuvre, à l’analyse et au suivi de cette entente particulière.

10.00 RÉORIENTATION


10.01 La désaccréditation d’un GMF par le Ministre emporte la suspension de l’application de cette entente particulière aux médecins du GMF visé;


10.02 Pour permettre la réorientation professionnelle de ces médecins, les conditions de rémunération prévues à l’annexe V de cette entente, incluant celles du médecin responsable, continuent toutefois de s’appliquer aux médecins visés, et ce, pendant une période de six (6) mois;


10.03 La rémunération susmentionnée de la garde en disponibilité est cependant conditionnelle à ce que celle-ci soit, pendant la période de réorientation visée, effectivement assurée.


11.00 DURÉE


11.01 La présente entente particulière prend effet le 1er juin 2002;


11.02 Elle demeure en vigueur jusqu’à son remplacement par une autre entente particulière ou, à défaut, jusqu’au renouvellement de l’entente générale.


Aide-mémoire pour la facturation en GMF



Prise en charge et suivi de la clientèle

Entente particulière relative à la prise en charge et au suivi de la clientèle no 40 : Inscription générale et clientèle vulnérable

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Cliniques-réseau

Accédez à l'Entente particulière no 39 >>>

Services sans-rendez-vous : article 3.01 e, modificateur 176

Services avec rendez-vous : article 3.01.g, modificateur 180

Forfait pour heures défavorables : articles 4.00 à 4.06

Activités médico-administratives : articles 6.00 à 6.04

Demande d'adhésion : articles 8.01 à 8.08

Entente CSSS-CLSC et clinique-réseau : articles 9.01 à 9.03

Rémunération applicable au Réseau de cliniques médicales de Drummonville : Lettre d'entente no. 217





Examens et actes

Actes diagnostiques, chirurgicaux, des règles particulières I
En fin... la facturation noir sur blanc, août 2007
Spécificité des actes diagnostiques et thérapeutiques et particularité des anesthésies .

Actes diagnostiques, chirurgicaux, des règles particulières II
En fin... la facturation noir sur blanc, septembre 2007
Le médecin qui effectue une intervention chirurgicale d’urgence et qui veut se faire payer le tarif de l’examen ou de la consultation doit, dans ce contexte, utiliser le modificateur 179...

Actes diagnostiques, chirurgicaux, des règles particulières III
En fin... la facturation noir sur blanc, octobre 2007
Le modificateur 050 s’applique lorsqu’un médecin effectue, lors de la même séance, plus d’une opération ou plus d’un acte diagnostique et thérapeutique et non lorsqu’un médecin pratique...

Actes diagnostiques, chirurgicaux, des règles particulières IV
En fin... la facturation noir sur blanc, novembre 2007
Quelques définitions : os majeur,os mineur, réduction ouverte et fermée et sens spécifique de « chirurgie ». >>>

Actes diagnostiques, chirurgicaux, des règles particulières V
En fin... la facturation noir sur blanc, décembre 2007
Fractureou luxation d’une extrémité et autres services, fracture ou luxation de plusieurs os et réparation concurrente. >>> 

Actes diagnostiques, chirurgicaux, des règles particulières VI
En fin... la facturation noir sur blanc, janvier 2008
 La RAMQ accepte que le médecin facture le code de l’intervention lorsqu’il a tenté l’intervention, mais a essuyé un échec. >>>

Alors, vous faites des interventions chirurgicales à votre cabinet
Questions de bonne entente, janvier 2007
Un médecin ne peut facturer au patient des frais dits « accessoires » à la prestation d’un service assuré. >>>






Garde et heures défavorables

Vous exercez la fin de semaine? Principes généraux
En fin... la facturation noir sur blanc, novembre 2009
La Fédération discute avec le Ministère de la possibilité de majorer les services rendus en périodes défavorables. >>>

Vous exercez la fin de semaine? Rémunération à l’acte
En fin... la facturation noir sur blanc, décembre 2009

Plusieurs médecins ne semblent pas se prévaloir de toutes les majorations applicables lorsqu’ils exercent un jour férié ou la fin de semaine... >>>

Vous exercez la fin de semaine? Rémunération sur base de temps I
En fin... la facturation noir sur blanc, janvier 2010
Vous êtes rémunérés à honoraires fixes, à tarif horaire ou à l’acte et exercez les jours fériés ou la fin de semaine? Des majorations s’appliquent pour de telles périodes. Pour en voir la couleur, vous devez toutefois les réclamer lors de votre facturation.

Vous exercez la fin de semaine? Rémunération sur base de temps II
En fin... la facturation noir sur blanc, février 2010
Vous êtes rémunérés à honoraires fixes ou à tarif horaire et exercez les jours fériés ou la fin de semaine? N’oubliez pas de réclamer les majorations auxquelles vous avez droit! 

 

Vous exercez la fin de semaine? Rémunération sur base de temps – III
En fin... la facturation noir sur blanc, mars 2010
La rémunération des heures effectuées pour des activités sur place le samedi, le dimanche et les jours fériés (peu importe la plage horaire) est majorée de 10% à tarif horaire et de 12,8 % ou 12 % à honoraires fixes, selon qu’il s’agit d’activités régulières ou de garde sur place. 

 
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Visites à domicile

Alors vous faites des visites à domicile? I
Enfin... la facturation noir sur blanc, juin 2006
Le paragraphe 1.1.6 du Préambule général indique quand un service est rendu au domicile au sens de l’Entente, mais ne définit pas les exigences, qui doivent être déduites du libellé des différents examens. >>>

Alors vous faites des visites à domicile? II
Enfin... la facturation noir sur blanc, juillet 2006
N’oubliez pas que le forfait pour la clientèle vulnérable s’applique aussi à domicile.

Remboursement de certains frais de déplacement par un établissement

En fin... la facturation noir sur blanc, mars 2010
Le remboursement de dépenses faites par le médecin pour rendre les soins exigés par l’établissement, lors de visites à domicile par exemple, ne constitue pas un avantage et n’est donc pas interdit par la loi.



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Psychiatrie

Évaluation psychiatriques III

En fin... la facturation noir sur blanc, mars 2011

L’évaluation psychiatrique en vue de déterminer la nécessité d’ouvrir un régime de protection est rémunérée par la RAMQ lorsqu’elle est faite à la demande de la curatelle publique et est à la charge de l’établissement ou des proches du patient lorsqu’elle est demandée par ces derniers. 

 

Évaluations psychiatriques et garde préventive II
Enfin... la facturation noir sur blanc, février 2011
Une seule évaluation  en vue d’une garde préventive est payable durant le séjour d’un patient.

 

Évaluations psychiatriques et garde préventive I

Enfin... la facturation noir sur blanc, janvier 2011

La loi prévoit certaines mesures et certaines évaluations, énonce les lieux où certains de ces services peuvent être rendus et en fixe les exigences. Si un médecin n’est pas certain du sens du libellé, il ne doit pas hésiter à consulter la loi. 

 

Évaluation de l’état mental d’un accusé, RAMQ, Infolettre 001, 1er avril 2010
Rémunération de l'évolution de l'état mental d'un accusé à la suite d'une ordonnance d'un tribunal et rémunération pour le témoignage devant une cour ou un tribunal administratif  >>>


Examens psychiatriques, vous connaissez?
Enfin... la facturation noir sur blanc, avril 2007

Plusieurs médecins hésitent à facturer le code de l’examen psychiatrique, même lorsqu’il est le plus approprié.

Thérapie psychiatrique de soutien seule ou en association avec un examen 
Enfin... la facturation noir sur blanc, août 2006
Les médecins posent souvent des questions sur ce que vise la thérapie psychiatrique de soutien, quand ils peuvent la facturer et quand ils peuvent y associer un examen.

Thérapie psychiatrique de soutien seule et en association II
Enfin... la facturation noir sur blanc, septembre 2006
La facturation d’une thérapie et d’un examen en association est permise, mais est soumise à des règles complexes.


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Consultations 

Faites-vous des consultations? I
Enfin... la facturation noir sur blanc, mai 2007

 Le taux de facturation de consultations varie énormément d’un médecin à l’autre, en bonne partie en raison des différences dans le genre de pratique.

Faites-vous des consultations? II
Enfin... la facturation noir sur blanc, juin 2007
Le taux de facturation de consultations varie énormément d’un médecin à l’autre en fonction du type de pratique.

Consultations : embûches à éviter
Enfin... la facturation noir sur blanc, juillet 2007
La consultation majeure constitue un examen complet majeur, même si les codes de facturation sont distincts.

Consultation, traitement et prise en charge, des modifications d’intérêt
Questions... de bonne entente, décembre 2007
La consultation doit toujours avoir pour but d’obtenir l’avis du médecin consultant et être motivée par la gravité ou la complexité de la situation du patient.

Consultations et cliniques spécialisées d’évaluation préopératoire et d’orthopédie
Questions... de bonne entente, juin 2007
L'application des exigences des libellés de la consultation a le potentiel de poser des difficultés, en particulier dans le contexte de certaines cliniques spécialisées : les cliniques d’évaluation préopératoire et les cliniques d’orthopédie auxquelles participent certains omnipraticiens. 

Évaluation préopératoire
Questions... de bonne entente, août 2004
Qui n'a pas reçu un patient pour se faire demander de remplir un formulaire d’évaluation préopératoire?



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Prévention

Soutien médical à l’abandon du tabagisme

Manuel de facturation RAMQ, section B-1-1



L’intervention préventive relative aux infections transmissibles sexuellement
et par le sang (ITSS)

Manuel de facturation RAMQ, section B-1-2



Séances de vaccination et facturation des services
Questions de bonne entente, septembre 2004

Tous les médecins qui exercent en établissement doivent détenir une nomination de l’établissement où ils pratiquent. L’octroi et le renouvellement de cette nomination sont régis par des dispositions législatives qui ont subi des modifications au cours des deux dernières années.



L'organisation de séances de vaccination
Questions de bonne entente, octobre 2007

L’automne dernier, un communiqué de la RAMQ, adressé aux médecins, traitant de l’obligation pour le médecin d’effectuer « lui-même » un service a soulevé énormément de questions de votre part. Plusieurs ont même remis en question le fait d’offrir un service de vaccination à leur clientèle.

 

 

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