FRAIS ACCESSOIRES
Publication du règlement

Le règlement prévoit deux exceptions à l’interdiction générale, soit la possibilité de réclamer à une personne assurée un montant maximal de 5 $ ou de 15 $ pour le transport d’échantillons biologiques vers un établissement ou un laboratoire. Le montant est le même quel que soit le nombre d’échantillons par personne. Le tarif de 15 $ s’applique lorsque les échantillons d’un patient comprennent au moins un échantillon sanguin. Autrement, c’est le tarif de 5 $ qui s’applique.

De plus, les médecins doivent respecter les autres exigences de la Loi sur l’assurance maladie, soit afficher les tarifs à la vue de la clientèle dans la salle d’attente, produire une facture ou un reçu détaillé décrivant distinctement les différents services facturés. Cette facture ou ce reçu doit comporter un avis informant le patient de son recours possible auprès de la RAMQ. À cette fin, l’avis figurant sur la grille tarifaire indicative produite par la Fédération peut être reproduite. La version de décembre 2016 a été mise à jour pour respecter les changements apportés par la loi 92.

La Fédération va mettre à jour sa grille tarifaire d’ici le 26 janvier pour respecter les modifications apportées par la publication du règlement. Elle sera d’abord accessible en ligne. Des versions papier seront possiblement distribuées aux membres ultérieurement.

Conséquences sur les frais antérieurement autorisés
La publication du règlement met fin à la possibilité de demander une compensation à la personne assurée pour le coût d’un médicament ou d’un produit anesthésique administré, de même que pour le coût du stérilet ou de l’attelle posé.

Le ministère a publié ses « orientations » en ce qui concerne l’application de l’interdiction générale de réclamer des frais pour des services, fournitures ou produits liés à un service assuré dans des situations spécifiques. Du même coup, le ministère a publié une liste des fournitures qu’il distribuera gratuitement aux médecins qui offrent des services assurés. Il s’agit surtout de tubulures et milieux requis pour effectuer les prélèvements biologiques et de corticostéroïdes en injection et d’anesthésiques locaux. Fait important, le ministère n’envisage pas de distribuer de l’azote liquide. Les deux documents gouvernementaux peuvent être consultés sur le site du MSSS. Notez que pour certains points, la Fédération croit que des précisions s’imposent ou encore que les orientations ne correspondent tout simplement pas à ce que prévoient présentement la loi et les règlements applicables.

D’abord, un point important n’est pas précisé, soit les limites d’application des règles en cabinet. Le ministère nous a indiqué verbalement que l’interdiction de réclamer des frais liés à un service assuré est gérée par cabinet, soit par adresse civique. Si le même immeuble compte plusieurs bureaux ayant des adresses distinctes, comme un laboratoire privé voisin d’une clinique médicale, le laboratoire peut percevoir des frais auprès d'une personne assurée même si les analyses sont liées à un service assuré rendu dans la clinique voisine. On suppose ici qu’il s’agit d’entreprises distinctes et que le personnel de la clinique ne se déplace pas ponctuellement au laboratoire voisin pour y effectuer les prélèvements.

Toujours selon le ministère, une infirmière à son compte qui paie des frais à une clinique pour l’utilisation d’une salle d’examen afin d’y faire des prélèvements sanguins ne pourrait pas réclamer de frais auprès des patients desservis, car le service est rendu au sein même de la clinique.

Selon la même logique, un cabinet qui effectue gratuitement des prélèvements pour transmission à un laboratoire privé ne peut pas, en tant que mandataire du laboratoire, percevoir les frais pour les analyses et remettre intégralement ces montants au laboratoire.

Parmi les points à préciser, la notion de lien avec un service assuré pour la perception de frais pour les copies ou la transmission de dossiers devra donner lieu à des précisions d'échanges. On peut envisager plusieurs situations où la distinction peut être difficile à faire. De plus, il faut préciser le sort réservé aux formulaires pour les médicaments ou les patients d’exception.

En ce qui a trait à d’autres affirmations, la Fédération ne partage pas l’interprétation du ministère :

  • La Fédération croit qu’il est possible de percevoir des frais pour les examens et les vaccins en santé-voyage. Toutefois, l’indication générale selon laquelle les vaccins non couverts par le PIQ peuvent donner lieu à la perception de frais ne semble pas cohérente avec la loi existante. Par ailleurs, si le ministère entend interdire l’obtention d’une compensation financière pour les vaccins administrés par le médecin, la Fédération va le sensibiliser aux problèmes possibles relatifs au respect de la chaîne de froid du fait que les patients devront obligatoirement en  faire l’achat à la pharmacie.
  • L’indication que des frais ne peuvent être perçus pour l’échographie de guidage en cabinet en association avec un service assuré est contraire à ce que prévoit la loi. L’échographie n’est pas un service assuré en cabinet, et la loi prévoit explicitement qu’un service non assuré le demeure même lorsqu’il est nécessaire pour effectuer un service assuré. Nous croyons donc qu’il devrait être permis de réclamer des frais aux patients dans un tel contexte.
  • L’indication que la « prescription » d’une absence temporaire pour un problème aigu ne peut donner lieu à la perception de frais semble contraire à ce que prévoit la loi. Bien qu’un billet puisse à l’occasion être requis pour indiquer qu’un patient n’est plus contagieux et qu’il peut donc réintégrer la garderie ou l’école, c’est plus souvent pour des raisons administratives (justifier une absence du travail ou de l’école) ou pour être rémunéré pour des journées de maladie que le patient en fera la demande. Par conséquent, il s’agit plus généralement de services qui ne sont pas assurés et qui sont donc facturables aux patients. Que le billet ait été produit dans le cadre d’une visite assurée n’y change rien.
  • L’affirmation globale que des services rendus par d’autres professionnels au sein d’un cabinet de médecin offrant des services assurés ne peuvent pas donner lieu à la perception de frais auprès d’un patient ne tient pas compte du cadre légal actuel. Certains services rendus par des professionnels qui assistent un médecin lors d’une visite (administration d’une injection, confection d’un pansement, pesée ou mesure d’un patient) ou d’autres services administratifs, tels que la prise de rendez-vous, sont effectivement liés à un service assuré et ne peuvent donc pas être facturés. Toutefois, les services rendus de façon autonome par une infirmière et les services rendus par voie de télécommunication ne sont pas assurés. Par conséquent, l’interdiction de percevoir des frais pour de tels services n’est pas cohérente avec la loi. De plus, certains professionnels, comme les psychologues ou les physiothérapeutes, peuvent louer un local au sein d’un cabinet pour y exercer leurs activités. L’interdiction énoncée ne tient pas compte de cette possibilité. La Fédération invitera le ministère à nuancer ses affirmations en ce qui concerne les services rendus par d’autres professionnels au sein d’un cabinet.

Il n’y a pas de changement pour les services non assurés pour lesquels des frais peuvent toujours être réclamés, comme un examen non assuré et le fait de remplir des formulaires pour les assurances ou la SAAQ. De plus, il demeure possible de réclamer des frais pour un rendez-vous manqué mais non annulé (sous réserve des exigences du Collège des médecins) et pour le renouvellement sans examen d’une ordonnance (en personne ou au téléphone). La Fédération continue de croire que la production d’un résumé de dossier peut être facturable, mais le ministère doit préciser sa position.

Notez que depuis l’entrée en vigueur de la loi 92 en décembre dernier, la RAMQ peut réclamer au médecin le remboursement des montants demandés sans droit à une personne par la clinique au sein de laquelle il exerce ou par un mandataire du médecin. Vous avez donc intérêt à vous assurer que la clinique où vous exercez respecte les règles.

En établissement, les règles n’ont pas changé. La réglementation des frais accessoires vise la pratique en cabinet. La loi permet d’ailleurs aux établissements de percevoir certains frais liés à la prestation de services assurés. Il n’y a pas eu de changements à cet égard.

Enfin, vous vous demandez peut-être si certains services nécessitant un traitement à l’azote liquide sont assurés ou non, ce qui pourrait ouvrir la porte à la possibilité de réclamer des frais pour l’azote liquide utilisée pour le traitement. La position de la RAMQ est que le traitement des verrues, condylomes et molluscum contagiosum est un service assuré, sans égard à l’emplacement des lésions et qu’il n’est donc pas possible de facturer des frais au patient pour l’azote liquide utilisé pour le traitement.

Quant aux lésions bénignes (kératite séborrhéique, acrochordons, nævus), le statut du traitement sera fonction de ce qui motive le traitement, soit le prurit ou l’accrochage mécanique auquel cas le service serait assuré, ou purement une question d’apparence, auquel cas le service ne serait pas assuré. Notez que les problèmes qui ne sont pas une lésion (vitiligo, rosacée non compliquée, xanthélasma et télangiectasie) ne nécessitent pas de traitement. Par conséquent, les interventions à cet égard ne seraient pas assurées.

Renégociation des tarifs des interventions chirurgicales
Plusieurs d’entre vous nous ont fait part que la tarification existante en cabinet pour plusieurs petites chirurgies semble inadéquate, de même que la compensation spécifique associée au plateau de chirurgie. Nous sommes en discussion avec le ministère pour revoir ces tarifs, y compris celui de la vasectomie, qui exigera sans doute l’ajustement le plus important. La prochaine rencontre doit se tenir le 17 janvier. Nous avons bon espoir de pouvoir vous confirmer d’ici l’entrée en vigueur du règlement la teneur des ajustements convenus.

Dans le cadre du renouvellement de l’Entente générale, la possibilité d’ajuster certains tarifs pour des actes diagnostiques et thérapeutiques sera étudiée. De tels ajustements ne seront toutefois pas apportés en même temps que ceux des tarifs pour les petites chirurgies.

Frais accessoires et Code de déontologie
Lorsque vous pouvez réclamer des frais pour des fournitures, médicaments ou services, vous êtes soumis aux règles énoncées dans le Code de déontologie des médecins. Notez que des modifications à ce code ont aussi été publiées le 11 janvier dernier et prendront effet le 26 janvier 2017. Parmi la vingtaine de modifications apportées, trois se rapportent aux frais accessoires, soit la modification des articles 73, 76 et 79.

Ces modifications prévoient l’interdiction, pour un médecin, de rechercher ou d’obtenir un avantage financier par l’ordonnance d’appareils, d’examens ou de médicaments, à l’exception de ses honoraires, directement ou indirectement ou par l’entremise d’une entreprise qu’il contrôle ou à laquelle il participe.

Lorsque le médecin a mis au point un appareil ou un examen qu’il prescrit ou qu'il a participé à sa création, il peut retirer un profit de sa vente ou de sa commercialisation dans la mesure où il en informe son patient.

Le médecin doit s’abstenir de louer ou de vendre des appareils ou de vendre des médicaments ou d’autres produits présentés comme ayant un intérêt pour la santé, sauf lorsqu’il installe les appareils ou administre directement le produit ou le médicament en cause, auquel cas il ne peut réclamer des montants disproportionnés pour les fournitures requises pour le traitement administré.

Enfin, lorsque le médecin est en droit de retirer des bénéfices de la commercialisation de produits ou services ayant un intérêt pour la santé, il est tenu d’en informer les milieux où il en fait la promotion.

Ces modifications toucheront surtout les médecins qui administrent des traitements non assurés ou qui ont un intérêt dans une entreprise, comme un laboratoire privé situé à l’extérieur d’un cabinet médical à titre d’exemple. Si c’est votre cas, étudiez attentivement les modifications.

Conclusion
L’abolition des frais accessoires a des conséquences importantes sur le fonctionnement des cliniques médicales. La Fédération fera rapidement des représentations auprès du ministère par rapport aux choix du gouvernement qui ne respectent pas la loi ou qui posent des problèmes d’application. D’autres informations ou précisions suivront le plus rapidement possible, afin de vous permettre de vous adapter à ce virage important prôné par le gouvernement et adopté sans consultation préalable. Le ministère pourrait aussi modifier ses orientations et donc ses documents, d’ici le 26 janvier. Consultez donc toujours la version la plus récente des documents du gouvernement avant de prendre des décisions définitives.