MODE DE RÉMUNÉRATION MIXTE
Information importante - correctif

17 novembre 2017

Adhésion aux modes de rémunération mixte ou à honoraires fixes

L’Annexe XXIII encadre la possibilité d’opter pour le mode mixte de même ou de s’en retirer pour adhérer au tarif horaire. Les règles sont énoncées au paragraphe 1.03 selon que le médecin a adhéré durant les trois premiers mois de la mise en vigueur du mode dans l’installation en cause (1.03 b)) ou en dehors de cette période (1.03 a)).

Le médecin qui a adhéré durant les trois premiers mois de l'entrée en vigueur peut opter pour le tarif horaire au sein de cette installation jusqu’au premier renouvellement qui survient au moins 24 mois après son adhésion. Quant au médecin rémunéré à honoraires fixes qui a adhéré au mode mixte, s’il veut retirer sa rente et continuer à exercer au sein du même milieu, selon la date de retrait envisagée de sa rente, il pourra soit  mettre fin à son adhésion au mode mixte et opter pour le tarif horaire soit demeurer au mode mixte seul.

Pour donner un exemple concret, si un médecin à honoraires fixes a adhéré au mode mixte le 1^er octobre 2015 pour ses activités aux services courants en CLSC (la date de mise en vigueur du mode dans ce secteur), la fin de la période de 24 mois suivant son adhésion est survenue le 30 septembre 2017. Lors du premier renouvellement, si le médecin ne met pas fin à son adhésion au mode mixte, il devra demeurer au mode mixte seul et ne pourra opter pour le tarif horaire s’il continue à exercer au sein du même milieu après avoir retiré sa rente

S’il prévoit retirer sa rente après ce premier renouvellement et veut s’assurer de pouvoir être rémunéré selon le mode du tarif horaire, il doit mettre fin à son adhésion au mode mixte au plus tard lors de son renouvellement. De cette façon, lorsqu’il retirera sa rente subséquemment, il pourra se prévaloir du tarif horaire s’il continue d’exercer.

Le médecin rémunéré à honoraires fixes qui a attendu plus de trois mois après l'entrée en vigueur du mode mixte dans son secteur d’activité doit mettre fin à son adhésion au mode mixte avant la fin de la période de 24 mois suivant son adhésion au mode mixte s’il veut pouvoir se prévaloir du tarif horaire après le retrait de sa rente, en supposant qu’il continue d’exercer au sein du même milieu.

La RAMQ aurait par erreur indiqué à certains médecins rémunérés à honoraires fixes et ayant adhéré au mode mixte que ces deux règles ne s’appliquaient pas à eux lors du retrait de leur rente, et qu’ils pouvaient donc passer au tarif horaire en tout temps. Cette information n’est pas exacte. 

Comme le mode mixte dans le secteur du service courant en CLSC et en GMF-U est accessible seulement depuis le 1^er octobre 2015, il est peu probable que des médecins qui se seraient fiés à cette information s'en trouvent dès maintenant pénalisés. Pour que ce soit le cas, il faudrait que leur renouvellement d’avis de service ait été fait depuis le 1^er octobre 2017. Si jamais certains médecins sont dans cette situation, ils doivent communiquer avec la Fédération pour qu’elle convienne d’un correctif avec le ministère. Pour s’assurer que tous comprennent bien le fonctionnement des règles, la Fédération entend demander à la RAMQ de diffuser une information expresse à cette fin à l’ensemble des médecins rémunérés à honoraires fixes qui se sont prévalus du mode mixte.

Bref, si vous êtes rémunéré à honoraires fixes et que vous n’envisagez pas de demeurer au mode mixte de rémunération ou que vous préférez être rémunéré à tarif horaire après le retrait de votre rente du RREGOP, vous devez mettre fin au volet « mode mixte » de votre rémunération avant le délai énoncé qui s’applique à votre situation.

Délais pour se retirer du mode mixte

(MAJ 3 novembre 2017)

Le médecin qui adhère au mode mixte doit se retirer de ce mode avant la fin du 24^e mois de son adhésion, faute de quoi il devra y demeurer par la suite dans le secteur en cause et dans l’installation visée. Le médecin qui a obtenu un paiement rétroactif du fait de son adhésion au mode mixte le perdra toutefois, à moins d’attendre au 24^e mois de son adhésion pour se retirer.

Le médecin qui a adhéré au mode mixte en CLSC le 1^er octobre 2015 et qui ne l'avait pas encore quitté au 30 octobre 2017 conservera donc ce mode pour ses activités, sans possibilité de revenir au tarif horaire dans ce secteur et dans cette installation. 

Difficulté particulière pour les médecins à honoraires fixes

Des médecins à honoraires fixes peuvent adhérer au mode mixte tout en conservant leurs honoraires fixes. La Fédération a appris depuis peu que la RAMQ indiquait erronément à ces médecins qu’ils n’étaient pas visés par la règle de limite en ce qui a trait au mode mixte et leur indiquait donc qu’ils pouvaient, advenant le retrait de leur rente du RREGOP, se prévaloir du tarif horaire même trois ou quatre ans après leur adhésion au mode mixte.

Les médecins visés qui tiennent à pouvoir revenir au tarif horaire dans les années à venir auraient avantage à songer à se retirer du mode mixte. Ceux qui auraient adhéré en octobre 2015 peuvent toujours faire modifier leur avis de service rétroactivement à la fin octobre 2017. D’autres pourraient ne plus pouvoir le faire. Pour ces derniers, la Fédération a demandé au ministère de leur accorder un délai supplémentaire pour se retirer du mode mixte afin de s’assurer que personne n'est pénalisé par les informations transmises par la RAMQ. 

Clinique du sein

(MAJ 3 novembre 2017)

Depuis l’annonce de la mise en vigueur le 1^er octobre 2017 du mode mixte dans les cliniques du sein, certains médecins ont communiqué avec nous pour savoir pourquoi leur milieu n’était pas visé. Il semble s’agir de milieux au sein desquels les médecins sont rémunérés à l’acte et qui n’ont jamais fait de démarches pour être rémunérés à tarif horaire pour ces activités. S’ils veulent se prévaloir du mode mixte, ces milieux devraient faire une demande de désignation, par l’entremise de leur DSP, en fournissant des informations sur le fonctionnement de la clinique, son horaire, le volume de clientèle, de même que le rôle des omnipraticiens.

Voir aussi :

Foire aux questions (mise à jour le 19 octobre 2017)

Mode de rémunération mixte Où en est-on ? Le Médecin du Québec

Formation sur le mode de rémunération mixte : cadre général, CLSC, UMF, santé publique

Outils de simulation (chiffriers)

Pour vous aider à faire votre choix, un outil de simulation (fichier Excel) vous est proposé selon votre secteur d'activité.

Réadaptation adulte

Soins en longue durée dans un CHSGS ou dans un CHSLD

Gériatrie de courte durée en centre hospitalier

Clinique onco

Clinique douleur

Soins palliatifs dans un CHSGS ou dans une maison de soins de soins palliatifs liée par une entente avec un CHSGS

CLSC services courants / programme jeunesse

CLSC Soutien domicile

Santé publique

UMF et CLSC-UMF (mise à jour le 8 juillet 2016)

Soins psychiatriques

Psychiatrie - soins physiques

Rétroactivité pour la santé publique et la santé et sécurité au travail

Depuis l'entrée en vigueur du mode mixte en santé publique et en santé et sécurité au travail, vous avez été plusieurs à demander s’il y aurait une rétroactivité. Nous avons effectivement convenu de modalités prévoyant une rétroactivité pour la santé publique. Conséquemment, le médecin qui était rémunéré à tarif horaire ou à honoraires fixes et qui a adhéré au mode mixte dans ces secteurs entre le 1^er juillet et le 30 septembre 2015 pourra bénéficier d’un paiement rétroactif de 19,60 $ par heure travaillée (excluant les vacances et les jours fériés) à tarif horaire et à honoraires fixes en santé publique et en santé et sécurité au travail entre le 1^er avril 2015 et la date de son adhésion. Toutefois, il est important de le noter, la période couverte par la rétroactivité ne peut prendre fin après le 31 août 2015, même si l'adhésion a eu lieu entre le 1^er et le 30 septembre 2015.

C’est donc dire que ceux qui ont adhéré au mode mixte en santé publique en septembre bénéficieront de la rétroactivité, mais pas sur leur rémunération à tarif horaire ou à honoraires fixes entre le 1^er septembre 2015 et la date de leur adhésion.

Rétroactivité

Ceux qui passent du tarif horaire ou des honoraires fixes au mode mixte durant la période de trois mois suivant l'entrée en vigueur de ce dernier pourront bénéficier d’un paiement rétroactif de 20 $ par heure travaillée à tarif horaire ou à honoraires fixes (excluant les vacances et les jours fériés) dans le secteur de leur adhésion entre le 1^er avril 2015 et la date d'entrée en vigueur du mode mixte (la santé publique fait figure d’exception à cet égard). Vous avez donc intérêt à évaluer la pertinence de passer au mode mixte avant son entrée en vigueur et d’y adhérer le plus rapidement possible si c’est votre choix.

Ceux qui adhéreront au mode mixte plus de trois mois après son entrée en vigueur ne recevront aucun versement pour leur pratique dans le secteur en question entre le 1^er avril 2015 et la date d'entrée en vigueur. Il en va de même des médecins rémunérés à l’acte qui adhéreraient au mode mixte. Aucune rétroactivité n’est prévue pour eux, même s’ils se prévalent du mode mixte dans les délais prescrits.

Pour le secteur de l’itinérance et de la toxicomanie en CLSC, une rétroactivité de 20 $ sera versée pour chaque heure travaillée dans ces secteurs entre le 1^er avril et le 31 octobre 2015 selon le mode du tarif horaire et des honoraires fixes. Le médecin n’a pas à faire de choix ni de demande. Toutefois, il doit continuer à exercer dans ce ou ces secteurs jusqu’à la fin de 2015 afin de permettre aux parties négociantes d’estimer sa charge de travail antérieure dans ces secteurs.

Enfin, en ce qui a trait à la pratique en santé mentale et au maintien à domicile, les modalités de compensation rétroactive entre le 1^er avril et le 30 octobre 2015 font encore l’objet de discussions. Il en va de même des ajustements possibles aux suppléments de la mesure temporaire entre le 1^er novembre 2015 et l'entrée en vigueur du mode mixte dans ces secteurs, de même que des conditions pour en bénéficier. 

Entrée en vigueur

Le mode mixte a vu le jour le 1^er juillet dernier, dans un premier temps à la santé publique et à la santé et sécurité au travail. Il deviendra accessible dans plusieurs autres secteurs d’activité en CLSC à compter du 1^er novembre prochain. Vous avez trois mois à compter de la date d'entrée en vigueur dans chaque secteur pour décider si vous souhaitez adhérer ou non. Vous devrez par la suite attendre à la date de renouvellement de votre avis de service pour effectuer un changement de mode.

Fonctionnement du mode mixte en CLSC et en UMF-CH

Nous vous fournissons les informations suivantes pour vous aider à déterminer si vous devriez adhérer ou non au mode mixte avant sa date d'entrée en vigueur. Le mode mixte comporte deux éléments, soit un montant horaire forfaitaire auquel s’additionne un supplément d’honoraires qui est un pourcentage du tarif des actes. Le taux du forfait horaire est le même dans tous les secteurs, soit 57,12 $ pour la première heure et 14,23 $ par quart d’heure supplémentaire. En ce qui a trait au supplément d’honoraires, le pourcentage du tarif des actes dans les services courants en CLSC est de 62,15 %. Dans le mode mixte, les actes applicables sont ceux du cabinet, mais les tarifs seront de 0,75 fois le tarif applicable en cabinet ou à domicile (sauf pour l’intervention clinique dont le tarif est celui qui est présentement applicable en établissement).

Pour certains services, le taux du supplément d’honoraires correspond à 100 % du tarif. Il s’agit de services ou de suppléments que les médecins rémunérés à tarif horaire ou à honoraires fixes peuvent déjà réclamer, en plus de leur rémunération sur base de temps. Vous n’avez donc pas à tenir compte de ces services dans votre exercice de comparaison.

Le pourcentage du supplément d’honoraires a été fixé en fonction d’une nouvelle nomenclature qui doit s’appliquer l'an prochain en cabinet et à domicile. Celle-ci comportera deux niveaux de tarification. L’accès à la tarification bonifiée sera sujet à certaines conditions (en principe le fait d’avoir 500 patients inscrits à son nom le 31 mars 2016). Selon votre profil de pratique, il peut donc y avoir une incertitude quant aux répercussions du mode mixte sur la majoration attendue.

Il n’en demeure pas moins que le pourcentage actuel du supplément d’honoraires appliqué à la nomenclature actuelle en cabinet est un résultat minimal. En fait, les médecins n'ayant pas accès à la tarification bonifiée dans la nouvelle nomenclature n'auront pas une rémunération inférieure à celle qu'ils touchent actuellement. Exception faite de l’intervention clinique et de la psychothérapie, vous pouvez estimer l’effet attendu de la nouvelle nomenclature bonifiée en cabinet en utilisant un supplément d’honoraires de 68 %, toujours avec des tarifs de 0,75 fois les tarifs en cabinet. (Dans les faits, le taux ne changera pas. Ce sont les tarifs qui seront majorés, mais le résultat sera comparable). Toutefois, il ne faut pas majorer le pourcentage du supplément d’honoraires sur l’intervention clinique, dont le tarif et le taux ne changeront pas. Il faut donc tenir compte de ce facteur dans vos calculs.

N’oubliez pas qu’il n’y a pas de code d’acte pour les activités clinico-administratives (gestion des résultats de laboratoire et des rapports, téléphones aux patients, etc.). Par conséquent,  la seule rémunération pour ces activités dans le mode mixte est le forfait horaire. La rémunération pour les activités médico-administratives sera la même qu’en santé publique, soit la somme du forfait horaire et d’un pourcentage d’un service médico-administratif, ce qui produit un taux comparable à celui du tarif horaire.

Dans le cas des médecins à honoraires fixes qui se prévalent des modalités de la rémunération mixte en CLSC, ils conservent leur rémunération actuelle et leurs avantages sociaux, auxquels s’additionne un supplément d’honoraires de 19,4 % de la rémunération des actes cliniques, toujours à 0,75 fois le tarif applicable en cabinet et à domicile. Il n’y a aucune rémunération additionnelle pour les activités médico-administratives.

Pour simuler l’effet attendu de la nouvelle nomenclature, il faut utiliser un supplément d’honoraires de 25,2 % de la rémunération des services cliniques, toujours à 0,75 fois le tarif applicable en cabinet et à domicile. Pour l’intervention clinique, il faut conserver le pourcentage de 19,4 %.

L’écart que vous devez simuler entre votre rémunération actuelle et celle dont vous bénéficierez lors de l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature représente un manque à gagner par rapport aux cibles des parties négociantes. Il doit être compensé d’ici l'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature. Les médecins qui adhéreront au mode mixte et qui compteront 500 patients inscrits le 31 mars 2016 recevront donc un autre paiement rétroactif sur les suppléments d’honoraires qu’ils auront réclamés entre leur date d’adhésion au mode mixte et la date d'entrée en vigueur de la nouvelle nomenclature. Ce paiement forfaitaire sera de près de 6 % de la rémunération des services visés par le supplément d’honoraires.

Option de rémunération selon le mode à l’acte pour l’urgence et le sans rendez-vous

En CLSC et en UMF de centre hospitalier, certains médecins rémunérés à tarif horaire ou à honoraires fixes se prévalent présentement de la rémunération à l’acte pour le sans rendez-vous. Ils pourront conserver cette option lors de l'entrée en vigueur du mode mixte dans leur milieu d’activité. Toutefois, le médecin qui en bénéficie la perd s'il l'abandonne pour le mode mixte pour ses activités de sans rendez-vous. Elle ne s’applique pas non plus dans un nouveau milieu de pratique dans lequel le médecin opte pour le mode mixte.

Exclusion de l’urgence des CLSC du réseau de garde intégré

Les activités au sein de l’urgence d’un CLSC du réseau de garde intégré ne peuvent pas être rémunérées selon le mode mixte. Dans les milieux adhérents, ces activités peuvent être rémunérées à l’acte selon l’entente particulière sur la garde sur place, qui accorde un montant forfaitaire par période de quatre heures, en plus d'un pourcentage du tarif des actes effectués.

Secteurs non visés par le mode mixte

Certains secteurs en CLSC ne seront pas visés par le mode mixte. C’est le cas de l’itinérance et de la toxicomanie, de même que du maintien à domicile (y compris les soins palliatifs à domicile) et les programmes de santé mentale.

Dans le cas de l’itinérance et la toxicomanie par exemple, une autre mesure mieux adaptée à la réalité de cette pratique sera mise en place. Il s’agit de primes de 22 $ qui seront versées sur 95 % des heures d’activités dans ces secteurs. Les médecins n'auront rien à réclamer. C’est la RAMQ qui déterminera le montant par trimestre sur la base de la facturation du médecin dans ces secteurs. Les médecins de ces secteurs n'auront pas de choix à faire. Pour permettre à la RAMQ de connaître les activités effectuées dans ces secteurs, les médecins qui y exercent à tarif horaire ou à honoraires fixes devront utiliser des codes d’activité spécifiques. La RAMQ les informera des modalités exactes en temps et lieu.

Dans les autres cas (santé mentale jeunesse et adulte, maintien à domicile y compris  les soins palliatifs à domicile), une mesure temporaire s’appliquera à compter du 1^er novembre prochain pour approximativement un an. Les médecins qui exercent dans ces secteurs à tarif horaire ou à honoraires fixes devront alors facturer des suppléments selon le mode à l’acte en association avec les services qu’ils rendent. Les parties négociantes pourront ainsi se faire une idée des volumes d’activités et de leur nature dans ces secteurs, développer une nomenclature adaptée et fixer les modalités du mode mixte dans ces secteurs.

Les médecins de ces secteurs n’ont donc pas besoin de faire l’évaluation que doivent faire leurs collègues; du moins pas immédiatement. Ils peuvent attendre au moment de l'entrée en vigueur du mode mixte dans ces secteurs. Toutefois, comme la seule compensation qui sera accordée pour le retard de mise en application du mode mixte dans ces secteurs, du moins pour la période du 1^er novembre 2015 à la date de fin de la mesure temporaire, sera la rémunération dégagée par la mesure temporaire, ces médecins auront avantage à se prévaloir des suppléments en question, faute de quoi ils devront se contenter de leur rémunération horaire.

Possibilité de faire marche arrière

Certains médecins peuvent craindre de ne pas aimer le mode mixte et vouloir revenir à leur mode de rémunération antérieur. C'est pourquoi l’entente prévoit une période de vingt-quatre mois après l'adhésion pour revenir au tarif horaire. Cependant, il sera impossible, après 24 mois d'adhésion, de revenir au tarif horaire ou aux honoraires fixes dans le même secteur d’activité. Par ailleurs, le médecin adhérent qui reviendrait en arrière jusqu’à 22 mois après son adhésion (soit le début du 23^e mois d’activité) verra son paiement rétroactif récupéré par la RAMQ. Le retour en arrière durant le dernier mois de la période de 24 mois ne vous fait pas perdre le paiement rétroactif.

Aide pour en évaluer l’intérêt

Ceux qui sont incertains de l’intérêt d’adhérer au mode mixte peuvent consulter l’infolettre de la RAMQ qui en traite (numéro 52, publié le 10 juin 2015). La RAMQ produira sans doute une infolettre pour décrire les modalités spécifiques du mode mixte en CLSC d'ici la mi-octobre.

De plus, une série d’articles traitant de la question paraît dans Le Médecin du Québec dans la chronique « En fin la facturation ». Le premier article est paru dans l’édition d’août. Depuis juillet dernier, une section Foire aux questions sur le mode mixte peut être consultée ci-dessous. Ce texte et la Foire aux questions sont accessibles à partir de la page d'accueil du site de la Fédération. Enfin, vous pouvez toujours communiquer avec la Fédération en cas de besoin.

Paiement rétroactif aux médecins ayant adhéré au mode mixte en CLSC et en UMF

(23 février 2017)

Étant donné les nombreuses plaintes de la part de médecins qui, en décembre dernier, ont reçu des montants inférieurs à ce qui était prévu, la Fédération a fait valider les calculs initiaux de la RAMQ. La RAMQ nous confirme qu’il y a eu des erreurs de différentes natures lors du calcul initial. La RAMQ a discuté avec les parties négociantes des erreurs et des correctifs envisagés et doit refaire les calculs et les soumettre aux parties négociantes avant d’effectuer le paiement. Si tout va bien, les ajustements devraient se faire à la fin du mois de mars. 

Reste encore à régler le cas de quelques médecins rémunérés à honoraires fixes avec un volume important d’heures d’activités médicoadministratives qui devront peut-être faire l’objet de calculs individualisés, ce qui pourrait entraîner un léger retard au versement.